在核磁指导下对醒后卒中患者静脉溶栓治疗安全性及有效性研究——通辽地区醒后卒中登记研究

郑哲龙，刘娜，山花，李怀楠，金洪权，张东威

（1.内蒙古民族大学，内蒙古 通辽；2.通辽市医院，内蒙古 通辽；3.内蒙古民族大学附属医院，内蒙古 通辽）

0 引言

脑卒中是我国国民第一死因，也是最主要的致残原因，严重影响着人民的生活质量，为社会带来巨大的经济负担[1]。缺血性卒中约占所有卒中的70%～80%，其中约有25%的患者为醒后卒中[2]。如何尽早给予卒中患者最有效的治疗方案成为治疗疾病、改善临床预后的关键[3]。醒后卒中（Wake-up Stroke, WUS）是指睡前无新发卒中症状，在醒后患者本人或目击者发现其出现神经功能缺损症状的疾病[4]。如何对醒后卒中患者进行早期有效的评估及治疗成为了重点。已有研究表明通过头颅核磁弥散序列（DWI序列）与水抑制成像序列（Flair序列）出现不匹配（Mismatch）现象可以指导对于醒后卒中患者静脉溶栓治疗[5]，但其出血率及死亡率的增加让临床医生对WUS患者静脉溶栓治疗仍存在顾虑。内蒙古通辽市是中国蒙古族人口最集中的地区，本研究希望通过收集、比较通辽地区仅有的两家三级甲等综合性医院（内蒙古民族大学附属医院和通辽市医院）醒后卒中患者静脉溶栓治疗后临床预后改善情况及颅内出血、死亡情况等数据，以期为临床实际工作提供参考。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

内蒙古民族大学附属医院及通辽市医院2018～2020年醒后卒中病例112例，其中溶栓组55例，内科组57例。两组患者年龄、性别、民族、BMI、FPG、HbA1c、TG、LDL、TC、HCY等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）NIHSS＜25分的非重症卒中患者；（3）发现临床症状-就诊治疗时间＜4.5 h；（4）入组病例完善头核磁检查且存在DWI-Flair Mismatch；（5）签署知情同意书。

排除标准：（1）无症状及体征的静止性脑梗死；（2）符合大血管病变且行血管内机械取栓治疗者；（3）拒绝参与登记调查随访者。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集

采集人口统计学和基础资料，入院前用药情况。

1.2.2 治疗干预

（a）急诊干预方案：静脉溶栓（阿替普酶，按0.9 mg/kg，10%静注后，剩余90%持续1 h微量泵入）治疗。（b）内科药物治疗：抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）、稳定斑块等常规治疗。

1.2.3 观察指标

患者入院时完善NIHSS评分，根据病情严重程度用NIHSS评分≤11分和NIHSS＞11分层评估。发病90 d后评估mRS评分（0分正常～6分死亡）。主要疗效终点为良好预后（mRS 0～1分）。主要安全终点为死亡或重度功能依赖（mRS 4～6分），次要终点为复查头CT出现症状性颅内出血。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理与分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

溶栓组与内科组相比（NIHSS≤11），溶栓组90 d良好预后患者（mRS＜2分）比例明显高于内科组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者症状性颅内出血发生率分别为2.00%和1.96%；溶栓组无症状性颅内出血发生率为2.00%，内科组未出现无症状性颅内出血；死亡率分别为2.00%和1.96%，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

溶栓组与内科组（NIHSS＞11），由于样本量过小，只将数据进行了汇总，不做统计学分析，见表2。

表1 两组临床预后比较[n(%)]

表2 两组临床预后比较[n(%)]

3 讨论

在2018年急性缺血性脑卒中诊治指南中[6]，明确提出缺血性卒中排除禁忌应尽早启动溶栓或血管内治疗，其中rt-PA治疗时间窗是3～4.5 h，尿激酶是6 h。但是WUS的疾病特点决定了其发病时间的不确定性，这为我们临床决策带来了巨大的挑战，如何筛选出发病时间在治疗时间窗内的患者，或者如何鉴别不明发病时间的患者是否仍存在可挽救的脑组织（缺血半暗带）成为了目前的研究重点。

评估WUS患者发病时间及治疗方案选择的研究中，最著名的就是2018年发布的WAKE UP研究，实验中研究者筛选存在头颅核磁DWI-FLair mismatch的患者，接受rt-PA静脉溶栓治疗的患者较使用安慰剂治疗有更良好预后，显示了较好的有效性，但同时亦增加了死亡及出血的风险。本实验研究结果与上述结论相同，rt-PA治疗醒后卒中可以改善临床预后结局，但其增加的出血风险可能是无法避免的，这可能与阿替普酶静脉溶栓所带来的出血风险有关。

目前针对尿激酶溶栓治疗WUS患者的研究较少，Kadir在一篇综述中提出尿激酶可能是rt-PA治疗缺血性卒中实现再灌注的潜在替代方案。我国指南提出尿激酶的治疗时间窗为6 h，这对于不明发病时间卒中及WUS患者的治疗可能是一种更适合的选择，仍有待增加研究探索。同时越来越多的研究都关注到替耐普酶的优势，其安全性及有效性的提高、使用方式简便（可以团注）而被认为是阿替普酶的替换品，随之而来的是替耐普酶在WUS和不明发病时间的患者中使用的可行性的研究也非常值得期待。

综上所述，WUS患者在头颅MR存在DWI-Flair Mismatch时使用rt-PA静脉溶栓治疗可以改善临床预后，有助于神经功能早期恢复，但随之而来的颅内出血的比例亦有增加。本研究为蒙古族地区收集的卒中病例，其中蒙古族人种的数据可能为将来实验不同人种亚组的分析提供资料，实验受地区影响，样本量较小，可能存在数据统计偏倚。未来对于使用尿激酶、替耐普酶等治疗醒后卒中，能否降低出血风险同时改善临床预后仍有待研究探索。