不同浓度亚甲蓝联合罗哌卡因在痔瘘裂术后止痛效果的临床比较

李志伟，徐云峰，刘东锋，刘志军，赵晓亮，闫福燕，伊彩缤

（内蒙古包头市包钢集团第三职工医院 肛肠科，内蒙古 包头）

0 引言

肛肠疾病是常见病、多发病，由于肛门区神经末梢丰富，多数病患因恐惧术后疼痛，而不敢治疗，疼痛已成为第五大生命体征，我院主要采用复方亚甲蓝长效止痛，那么哪种浓度亚甲蓝在肛肠术后止痛效果会更好、副作用更小，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

将我院2018年1月至2019年3月诊治的104例痔、瘘、裂患者随机分为A、B两组，A组51例，男性26例，女性25例，其中混合痔21例，肛裂11裂，肛瘘19例。B组53例，男性27例，女性26例，其中混合痔22例，肛裂14裂，肛瘘17裂。年龄均为18～60岁。两组患者年龄、性别及疾病状况等方面无统计学差异。

1.2 方法

A组采用浓度为0.17%的亚甲蓝混合液（1%亚甲蓝2 mL+0.75%罗哌卡因10 mL）。B组采用浓度为0.1%的亚甲蓝混合液（1%亚甲蓝2 mL+0.75%罗哌卡因10 mL+0.9%氯化钠8 mL）。手术完毕时分别在创缘皮内、皮下，创面及结扎线根部注射混合液，注射完毕按摩创面使药液充分均匀分布，达到创面呈蓝染为佳。

1.3 统计学方法

将实验所得数据采用统计学软件SPSS 20.0进行分析处理，计数资料采用χ2检验，以（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 判定标准

观察术后疼痛等级，肛周组织坏死、感染、肛门失禁、创面烧灼感等不良反应。疼痛分级：1级：下地活动、排便、换药均无疼痛感；2级：下地活动、排便、换药有疼痛感可以忍受无需应用止痛药物；3级：行走、坐、卧疼痛难以忍受需应用止痛药物。1、2级均为有效，3级为无效。

2.2 结果

B组疼痛等级与术后不良反应情况均优于A组，具体数据详见表1、2。

表1 术后两组疼痛统计表（n）

表2 术后两组不良反应统计表（n）

3 讨论

肛门周围的病变发病率高。现在对肛门周围疾病的治疗，主要以外科手术为主，术后创面疼痛是难以解决问题，影响患者的就诊率，同时也使手术方法的开展收到了影响，复方亚甲蓝注射液不仅能有效地减轻肛肠疾病术后切口疼痛，也能够消除患者的恐惧，从而能够有效降低不良反应的发生率[1]。

肛周术后切口疼痛剧烈与其解剖因素密切相关。肛门周围受发自骶丛的阴部神经支配。肛门周围神经分布密集，感觉灵敏。手术时有害刺激（电、压力、热、化学）使组织损伤，介质释放（如K、神经递质、前列腺素、组胺等）刺激感受器通过传入通路，到达中枢神经系统。一方面受损伤组织和炎症刺激时，组织释放炎症因子作为阈下刺激引起疼痛，另一方面组织受损后，组织的兴奋性和反应性增加，很容易产生痛觉[2]。因此手术区域受损伤的组织和神经产生炎性细胞，释放的炎性因子，产生感觉，这就是疼痛的主要病理反应。

另外，损伤的刺激引起的强烈痛感，可以导致括约肌发生痉挛，肛门周围局部循环受阻，组织缺氧，发生无氧代谢，酸性物质增加，使导致引起痛感的物质增加，创面水肿加重，切口张力增高，局部循环的重新建立受到影响，从而使痛感难以减轻。低浓度的亚甲蓝、罗哌卡因混合液通过有效的注射方式可获得理想的止痛效果。低浓度的亚甲蓝、罗哌卡因混合液止痛机理：与神经组织有较强的亲和力，可作用于神经末梢，损害髓质；影响糖代谢，使神经内外的氢离子浓度发生改变，影响动作电位的产生。亚甲蓝损害髓质是可逆性，一般新的髓质生长需要2周左右[3-4]。亚甲蓝注射液一般在注射完毕后4 h起作用，大多数注射后2 h有灼热感，在0.1%亚甲蓝混合液中加入罗哌卡因，可有效地掩盖患者的灼热感，使麻醉无空隙，很好的实现了术后创面无疼痛。另外，因为术后创面无疼痛，很好地缓解了患者对疼痛恐惧而引起反射性括约肌痉挛，可有效降低术后尿潴留、创面水肿的发生率[5]。罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对冲动传导产生可逆性的阻滞，对神经末梢5 min后开始起作用，最长有效时间长达8 h；且罗哌卡因可使感觉和运动分离，即可达到有效止痛效果，又不会影响患者的运动。所以可以很好的缓解注射亚甲蓝后灼热样疼痛，还不会影响术后肛门括约肌正常的收缩运动而至肛门失禁；正常的钠、钾离子交换可以有效地减轻对组织的刺激，减轻疼痛。几种药物合用，既减少了单药大剂量使用的危害，又延迟了麻醉时间，从而获得了更好的止痛效果[6]。但同时值得注意以下几点。

①合理把握药物的浓度，亚甲蓝的浓度过高会使运动神经损伤，在罗哌卡因麻醉效果失去后创面可发生强烈的疼痛感觉，会导致反射性尿道括约肌痉挛引起急性尿潴留。

②严格控制药物的注射总量：既要达到创面注射均匀，又要实现最少用药量，亚甲蓝总剂量最好不超过20 mg。低浓度注射，避免大剂量注射对神经髓质引起太多的伤害；避免大剂量的局部注射量使局部组织水肿；避免注射药量不均匀，不能实现所有创面无痛，无法减轻括约肌痉挛，局部微循环不良，不能很好实现止痛。

③合理控制注射的深度：严格控制进针深度，实现皮内浸润注射，药液渗透到皮下阻滞神经[7]。注射过深容易引起肌肉组织坏死，影响肛门括约肌功能。另外亚甲蓝74%由尿排出，术后尿液颜色变蓝，提前告知患者以免给患者增加心理负担。

通过此临床研究，可以明确低浓度亚甲蓝配合罗哌卡因不仅能够实现肛肠术后创面无痛，而且还能够避免亚甲蓝局部使用引起的副作用。本方法简单易行，值得临床推广。