成都市290例境外输入性新型冠状病毒感染者临床特征分析

杜 清，赵本南，兰丽娟，刘亚玲，王玥莲，陈 红，刘大凤

（成都市公共卫生临床医疗中心1.重症医学科，2.综合内科，3.中医研究室，四川 成都610061）

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）由严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起，传染性强［1］。自2020年3月底起，境外输入性病例数量增加迅速［2］。因各国对出、入境人员的严加管理，绝大部分境外输入性SARS-CoV-2感染者在入境时并无症状，处于早期感染阶段，部分病例在隔离过程中出现症状或肺部出现感染性病灶而转为确诊病例，另一部分病例则一直为无症状感染者。笔者通过收集在成都市公共卫生临床医疗中心治愈出院的290例境外输入性病例的流行病学及实验室检查资料，以出院时的诊断为准，分为无症状感染组及确诊病例组，比较两组的差异，同时探讨境外输入病例显性感染的危险因素，并对他们进行短期观察（出院后半个月复诊），为我国“外防输入、内防反弹”的疫情防控目标提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入在成都市公共卫生临床医疗中心收治且出院时间在2020年4月1日～2020年11月13日的境外输入性SARS-CoV-2感染者作为研究对象，均在入境隔离期间行呼吸道新型冠状病毒核酸检测（荧光反转录PCR法）阳性后的2 d内入院治疗。所有研究对象在入院后1 d内、出院前及复诊当天（出院后半个月）行胸CT检查。住院期间至少查1次腹部彩超，脂肪肝的诊断依据既往病史或腹部彩超结果。

1.2 研究方法

采用回顾性病例对照研究方法，依据出院时的诊断将研究对象分为无症状感染者组及确诊病例组。其中无症状感染者指无发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，且胸CT无急性炎性病灶者［3］；确诊病例的分型依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［4］。比较两组流行病学及临床特征，以及入院时、复诊时（出院后半个月）的实验室检查结果（血常规、肝功、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群等）。

1.3 统计学处理

使用Excel建立数据库，应用SPSS 26.0软件对数据进行分析处理。计量资料进行正态性检验，符合正态分布时以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验或配对t检验；不符合正态分布时以M（P25，P75）表示，两组间比较采用两独立样本Wilcoxon符号秩检验或配对Wilcoxon符号秩检验。计数资料以例数（百分数）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用logistic回归分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学及临床特征

共纳入研究对象290例，均乘坐飞机入境，中国籍268例，非中国籍22例；年龄2个月～68岁，14～49岁年龄段人数最多（247例），65岁及以上4例（1.4%）。其中男性242例（83.4%），女性48例（16.6%），62.1%（180/290）来 自 亚 洲 各 国 家，43.8%（127/290）的病例合并脂肪肝，46.6%（135/290）的病例体重指数≥24 kg/m2。

无症状感染者组131例；确诊病例组159例，其中轻型30例、普通型128例、重型1例，有34例在入院时诊断为“无症状感染者”而在住院期间转为确诊病例。无症状感染组年龄、住院天数、男性病例占比、输入源为非洲的病例占比、合并高血压病的病例占比小于确诊病例组（均P＜0.05）；无症状感染组输入源为亚洲的病例占比大于确诊病例组（P＞0.05）。两组住院期间肺外器官损伤发生率、出院半月后核酸复阳率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 一般临床资料比较（n=290）Tab 1 Comparison of general clinical data（n=290）

2.2 实验室检查结果比较

无症状感染者组入院时的淋巴细胞计数、CD4+T计数及CD8+T计数高于确诊病例组，天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶及羟丁酸脱氢酶低于确诊病例组（均P＜0.05）；无症状感染者组复诊时的淋巴细胞计数、CD4+T计数及CD8+T计数同样高于确诊病例组，乳酸脱氢酶及羟丁酸脱氢酶同样低于确诊病例组（均P＜0.05）。见表2。

两组复诊时的淋巴细胞计数、CD4+T计数、CD8+T计数、CD4+T/CD8+T、肌酸激酶均较入院时降低，而丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、白蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶均较入院时升高（均P＜0.05）。见表2。

表2 实验室指标比较（n=290）Tab 2 Comparison of laboratory indicators（n=290）

2.3 复诊时胸CT结果

共13例（4.5%）患者复诊时的胸CT提示磨玻璃影或斑片影较出院时稍增加，均为确诊病例组的普通型患者，他们未出现发热、咳嗽等临床症状。其中3例新冠病毒核酸“复阳”并再次隔离治疗；另10例在3～5 d后复查胸CT示病灶较复诊时减少，期间反复查新冠病毒核酸均为阴性。经过出院后半个月的观察，无症状感染者组病例无人转为确诊病例。

2.4 境外输入病例成为确诊病例的危险因素

将年龄、性别、输入源是否为亚洲、是否合并高血压病及入院实验室检查结果中两组间对比P＜0.05的各项指标作为自变量纳入二元logistic回归分析评估各因素与境外输入性核酸检测阳性病例成为确诊病例的相关性。霍斯默检验P=0.638，提示建立的模型与真实数据拟合状况良好。多因素logistic回归分析结果显示年龄增加、入院时淋巴细胞计数减少、入院时乳酸脱氢酶增加与显性感染独立相关。见表3。

表3 境外输入感染者成为确诊病例的多因素Logistic回归分析Tab 3 Logistic regression analysis of prognostic factors for confirmed imported COVID-19 cases

3 讨论

目前，新型冠状病毒核酸检测阳性仍作为诊断SARS-CoV-2感染的金标准，部分感染者始终无症状，表现为病毒携带或隐性感染状态，成为无症状感染者［3，4］；另一部分则经过一定的潜伏期后发病，成为显性感染者即确诊病例［5］。多数境外输入病例在被确诊时尚未出现症状。本研究中确诊病例组21.4%（34/159）的患者在隔离前为无症状感染者，两组患者复诊时的T淋巴细胞亚群低于入院时、部分肝脏及心脏酶学指标高于入院时，反映出大部分境外输入病例在就诊时处于病毒感染早期阶段，此时感染SARS-CoV-2对免疫系统以及各器官功能的影响尚未最大程度地表现出来。成都市境外输入病例表现出3个特点：重症病例极少（本研究中仅1例重型患者）、无症状感染者占比高、男性占比高。研究显示，老年人及伴有基础疾病的感染者成为重症病例的风险更高［6，7］。成都市境外输入病例普遍在14～49岁这一年龄段，65岁以上、合并心脑血管慢性基础病的患者数量少；另外，一些研究显示某些药物对于清除SARS-CoV-2可能具有一定的作用［8，9］，故不排除对SARS-CoV-2感染者的早隔离、早治疗改变了自然病程。

无症状感染组入院时的淋巴细胞计数、T淋巴细胞计数高于确诊病例组，部分肝脏、心脏酶学指标低于确诊病例组（P＜0.05），反映了无症状感染者体内未产生明显的炎症反应，各个器官受到的损伤相对较小。本研究结合临床，选取了10项无症状感染者与确诊病例间差异具有统计学意义的指标，分析显性感染的独立危险因素。结果显示，年龄增长、淋巴细胞计数减少及乳酸脱氢酶增加与境外输入病例显性感染独立相关。目前相关研究极少，但黄小梅等［10］的研究同样显示无症状感染者的年龄小于确诊病例（33.20岁vs.44.38岁，P＜0.05）；广东141例无症状感染者平均年龄为29.5岁［11］，上述研究证实SARS-CoV-2的隐性感染者较显性感染者年轻。本研究显示，无症状感染者的住院时间短于确诊病例（P＜0.05），提示确诊病例病毒核酸转阴时间更长，病毒可能更难被清除。因此，对于易发生显性感染的患者尽早抗病毒治疗，同时适当延长住院时间可能会降低在出院早期发生核酸“复阳”的风险。

目前，COVID-19康复期患者核酸“复阳”是研究热点，但仍没有明确的观点解释这一现象［12］。有研究显示，SARS-CoV-2核酸“复阳”多发生在COVID-19患者出院后第1月内［13，14］。本研究显示，无症状感染者同样存在核酸“复阳”现象，“复阳”率与确诊病例的差异无统计学意义（P＞0.05）。境外输入性SARS-CoV-2感染者的“复阳”率为12.1%（35/290），与张奕等［12］纳入20篇文献行Meta分析后得到的COVID-19患者核酸“复阳”率为13.5%相近。本研究中，13例患者复诊时的肺部病灶较出院时增加，其中3例核酸“复阳”，提示部分SARS-CoV-2感染者在康复早期仍存在病毒间断复制。

本研究中有高达51.0%（148/290）的病例伴有肝脏损伤（ALT或AST＞37U/L），可能与境外输入病例多伴有脂肪肝（43.8%）有关。鉴于传统超声不能检测出肝脏脂肪变性小于5%的轻度脂肪变［15］，输入病例中伴有脂肪肝的实际人数可能更多。Ji等［16］的 一 项 回 顾 性 研 究 显 示，37.6%（76/202）的COVID-19患者合并非酒精性脂肪肝（NAFLD），且NAFLD患者中重症病例比例更高（44.7%vs.6.6%，P＜0.000 1）。可以推测，患有脂肪肝的人群可能是SARS-CoV-2的高危易感人群，且重症化的风险更高。

综上所述，成都市境外输入病例主要来源于亚洲，男性占比高，以中青年为主，多为无症状感染者及普通型病例。年龄增长、入院时淋巴细胞计数减少、入院时乳酸脱氢酶增加可能是境外输入性SARS-CoV-2感染者成为确诊病例的危险因素。部分SARS-CoV-2感染者在康复早期仍存在病毒间断复制，甚至表现出复诊时的肺部炎性病灶增加。对境外输入病例早发现、早隔离治疗不仅有利于疫情防控，还可能改变了自然病程。

作者贡献度说明：

杜清：负责数据整理与结果分析、论文修改；赵本南：负责资料收集、实施研究、论文初稿撰写；兰丽娟、王玥莲：负责实施研究、数据整理；刘亚玲、陈红：负责论文结果解释；刘大凤：负责论文审核。所有作者无利益冲突。