某市新型冠状病毒肺炎1∶1配比病例对照研究

张晗希，刘 芳，肖 莎，冯一冰，刘云儒，符哲伟，王 璐，杨 俊

（1.中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心，北京102206；2.儋州市疾病预防控制中心，海南 儋州571700；3.海南医学院公共卫生学院，海南 海口571199；4.首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心，北京100045；5.儋州市卫生健康委，海南 儋州571700）

新型冠状病毒性肺炎（简称新冠肺炎）疫情在我国广泛流行，我国目前疫情防控逐渐转变为常态化防控。我国有大量研究在疾病流行早期对其临床特征进行总结，有助于对该疾病的诊治和疫情的控制［1-4］。目前中国以外地区国家发现新冠肺炎确诊病例已远超中国，严防输入、避免散发疫情扩大是目前重要的工作内容。

海南省为我国最南部的省级行政区，截止2020年5月19日12：00，新冠肺炎确诊人数共169例（包括境外输入1例），三亚、海口、儋州居海南新冠疫情分布的前三位。本研究从疾病控制的一级预防角度出发，增强个体对疾病的认知，积极发现除接触史以外的其他影响因素，同时结合匹配病例对照研究方法可以排除匹配的混杂因素，提高研究效率，因此，本研究于2020年2月9日～3月19日应用1∶1配比病例对照方法进行问卷调查，了解个人生活习惯、家庭环境等因素，为今后从个人健康管理角度采取更积极有效的预防措施和防护方法，提供适当的参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例组：按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》［5］，核酸检测结果阳性者为新冠病毒感染确诊患者。海南省儋州市新型冠状病毒肺炎确诊病例共15例，其中死亡1例，本研究共纳入新冠肺炎确诊病例14例。对照组：密切接触者与病例可能存在相似的居住、学习、工作环境等，且年龄、性别等人口学特征可能对感染有一定的影响。因此，为减少混杂因素，提高研究效率，本研究拟按照性别相同、民族相同、年龄±2岁为配比条件进行1∶1配比病例对照设计，对照组来自病例流行病学调查中发现的密切接触。但由于病例数和密切接触者数量有限，且匹配因素有一定限制，为满足1∶1匹配样本，本研究同时在该市发热门诊中上报的有疑似新冠临床症状的就诊者中，按照匹配因素进行随机抽样，最终选择对照14例，且其核酸检测均为阴性。

1.2 研究方法

本研究采用1∶1配比病例对照研究方法，自行设计调查表，调查问卷的设计和制定经过多位流行病专家讨论与修改，进行问卷信度分析计算得到Cronbach's Alpha=0.61。对照组的选择中，密切接触者的判定参照新型冠状病毒感染的肺炎防控方案［5］。在调查过程中，为避免面对面接触可能带来的传播风险，采用电话询问或发送电子问卷的方式进行数据收集。调查内容主要包括一般社会人口学特征（年龄、性别、身高、体重、婚姻状况、文化程度、收入等）、日常生活习惯、饮食习惯、家庭环境（居住面积、周围环境、通风情况等）、新冠肺炎相关知识、以及旅居史和接触史等。采用描述性分析方法对调查结果进行总结，采用配对病例对照方法进行条件logistic回归分析，采用检验对比研究对象的性别、文化程度、经济状况等一般人口学资料的均衡性。

2 结果

2.1 人口学资料的均衡性比较

本研究病例组中，男性9例、女性5例，平均年龄（47.8±16.0）岁，中位年龄52岁。对照组中，包括有症状就诊者7例，密切接触者7例；男性9例、女性5例，平均年龄（47.7±15.0）岁，中位年龄53岁。列联表χ2检验结果显示病例组与对照组的年龄、性别、差异均无统计学意义（P＞0.05）。黎族虽为海南省的特有少数民族，但与其他少数民族（壮族、苗族等）合计人口仅约占儋州市总人口的7%［6］。寻找对照组过程中，部分病例无法匹配到符合条件的黎族对照，以汉族代替黎族进行调查（共4例，其中男性3例，女性1例）。

2.2社会人口学特征、日常生活习惯、饮食习惯、家庭环境、新冠肺炎相关知识以及旅居史和接触史。

2.2.1 社会人口学特征 对比新冠肺炎确诊病例和对照组社会人口学特征发现，病例组和对照组中调查对象的平均月收入均以5 000元以下为主；文化程度均集中在本科以下，但对照组本科及以上文化程度者多于病例组。在对体重指数（BMI）的对比中发现，对照组和病例组均约有一半处于超重水平，见表1。

2.2.2 日常生活习惯 本研究主要从家庭卫生、个人卫生、锻炼、睡眠以及不良生活方式等方面了解调查对象的日常生活习惯。其中，14例病例中，仅有4例（28.6%）有感冒后出门佩戴口罩的习惯；对照组稍高于病例组，有6例（42.9%）有感冒后出门佩戴口罩的习惯。同时发现，病例组有12例（85.7%）有锻炼习惯，且锻炼地点以所居住小区绿地为主，锻炼频率均≥2次/周。对照组有5例（35.7%）有锻炼习惯，锻炼地点分别为公园和所居住小区绿地。在对不良生活习惯的调查中发现，病例组有5例（35.7%）有吐痰的习惯；而对照组中仅有1人有吐痰习惯。见表2。

表1 病例组和对照组的社会人口学特征［n=14，n（%）］Tab 1 Statistical description of social demographic characteristics case group and the control group［n=14，n（%）］

2.2.3 饮食习惯 饮食习惯主要调查了公筷、公勺的使用，以及食品类型的喜好等。结果显示，在与家人或他人聚餐时，病例组和对照组的调查对象中使用公筷、公勺的比例均未达一半。在对喜欢的食品类型的对比中发现，病例组有6例（42.9%）喜欢吃凉拌菜，而对照组中仅有2例（14.3%）喜欢吃凉拌菜。同时，病例组中喜欢喝茶者比例较高，有9例喜欢喝茶；对照组中有4人喜欢喝茶。另外，病例组中喜欢聚会的调查对象数（6例，42.9%）高于对照组（0人）。见表3。

2.2.4 家庭环境 对家庭环境的调查，主要包括住房总面积、常住人口数及居住地周围环境和通风情况等。对比病例组及其对照组的家庭环境，发现病例组平均住房总面积为269.8 m2，中位数为300 m2，对照组平均住房总面积为150.7 m2，中位数为92.5 m2；病例组有4例（28.6%）常住人口数在7人及以上，而对照组常住人口数均小于7人。见表4。

表2 病例组与对照组日常生活习惯的统计描述［n=14，n（%）］Tab 2 Statistical descriptions of daily living habits of case group and control group［n=14，n（%）］

2.2.5 新冠肺炎相关知识 对新冠肺炎相关知识的调查主要集中在调查对象对新冠肺炎的影响力了解程度、以及减少病毒感染的一般防护知识的了解程度等。调查发现，对照组和病例组在对新冠肺炎相关知识的了解程度接近，均对新冠病毒感染的一般防护知识方面有较好认知。见表5。

表3 病例组与对照组饮食习惯的统计描述［n=14，n（%）］Tab 3 Statistical descriptions of dietary habits of case group and control group［n=14，n（%）］

表4 病例组与对照组家庭环境的统计描述［n=14，n（%）］Tab 4 Statistical descriptions of family environment in case group and control group［n=14，n（%）］

2.2.6 旅居史及接触史 对比病例组与对照组新冠肺炎旅居史及接触史发现，病例组有12例（85.7%）有武汉或其他地区旅居史；而对照组中仅2例有武汉或其他地区旅居史。病例组14例均有接触史，对照组有7例有接触史即接触过有武汉或其他地区旅居史的人。见表6。

2.3 1∶1配对资料分析

以描述性分析结果为线索，对可能造成感染的生活习惯或居住环境等进行单因素和多因素的条件logistic回归分析，未发现有统计学意义的变量。对部分变量进行配对资料单因素分析如下，详见表7，作为危险因素判断的参考。

表5 病例组与对照组新冠肺炎相关知识的统计描述［n=14，n（%）］Tab 5 Statistical descriptions of COVID-19 knowledge in case group and control group［n=14，n（%）］

表6 病例组与对照组旅居史及接触史的统计描述［n=14，n（%）］Tab 6 Statistical descriptions of travel or contact history in case group and control group［n=14，n（%）］

其中，按照1∶1配对结果，病例组和对照组共计14对，病例组有吐痰习惯且对照组无吐痰习惯的共计5对，对照组有吐痰习惯且病例组无吐痰习惯的共计1对，OR值为5.0。病例组有感冒后出门戴口罩习惯且对照组无该习惯的共计2对，密切基础者有感冒后出门戴口罩习惯且病例组无该习惯的共计4对，OR值为0.5。而在饮食习惯调查中发现，对病例组和对照组在是否喜欢吃凉拌菜，是否喜欢喝茶及是否喜欢聚会的比较结果显示，喜欢喝茶，喜欢吃凉拌菜，喜欢聚会的OR值均大于1，详见表7。

表7 病例组与对照组1∶1配对资料分析Tab 7 1∶1 paired data analysis between case group and control group

3 讨论

新冠肺炎已发现的主要传播途径为飞沫传播及接触传播，在插管等有创操作时也存在气溶胶等传播的可能，是一种传染性强、人群普遍易感、无特效治疗药物的新型病毒［2］。接触史及有病例报告地区旅居史是感染的最主要危险因素，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群是主要防控措施［7］。前期研究显示，勤洗手是最有效的预防手段，这能降低新冠病毒感染风险达67.8%，能有效切断病毒传播途径，降低感染的风险［8］。落实对发热、疑似患者、密接接触者的集中隔离观察，对确诊患者加强救治等措施，做到早发现、早隔离、早诊断、早治疗，是目前新冠疫情得到较好控制的主要措施［9］。

分析密切接触者这一潜在感染高危人群发病的流行病学特征有利于深入认识疾病的自然流行过程、传播特点，为提供密接管理策略、评估密接防控效果提供科学指标［10］。本研究从疾病控制的一级预防角度出发，侧重增强在新发传染病中对疾病的全面认知，积极发现除在传染病研究中除接触史以外的其他影响因素，同时结合匹配病例对照研究方法以排除匹配的混杂因素，提高研究效率，通过了解个人生活习惯、家庭环境等因素，为今后从个人健康管理角度对新发传染病预防控制采取更积极有效的预防措施和防护方法，提供适当的参考依据。着眼于日常生活习惯、家庭环境等，旨在探索除接触史外可能的影响因素。

本次调查对所收集到的变量进行了单因素和多因素的回归分析，未发现有统计学意义的变量，因此主要通过统计描述对比新冠肺炎患者与其未感染的密切接触者的差异。

在对两组的日常生活习惯对比中发现，病例组感冒后有佩戴口罩习惯的人低于对照组，且有吐痰习惯的人数高于对照组，提示佩戴口罩防止飞沫传播是减少感染的一项重要因素，这与一直向公众倡导的新冠肺炎防治措施一致。另外，本研究结果显示病例组有12例具有锻炼习惯，高于对照组，具体分析发现，病例组85%以上有武汉或其他病例持续流行地区的旅居史，由于新冠病毒肺炎以飞沫传播和接触传播为主，有锻炼习惯和在室外锻炼更容易使得这些在高流行区有旅居史的人感染新冠肺炎。与此同时，疫情期间，容易因人群聚集或环境消毒不到位造成疾病传染风险［11］。提示对于有较多病例存在或为持续传播地区，居家或减少外出为良好的避免新冠感染的防治措施。今后可增加科学身体活动的建议，协助公众进行更科学地锻炼，提高自身免疫力［12］。但本研究调查样本有限，主要为反映当地病例组的生活习惯特征，而并不能说明经常锻炼为新冠肺炎感染的危险因素。

在对饮食习惯的调查中发现，喜欢吃凉拌菜可能是感染的危险因素，凉拌菜未经过高温处理，若仅用生水清洗，无法完全清除蔬菜在生长过程中被污染的细菌、病毒等。对于新冠肺炎，目前研究显示飞沫传播是重要的传播方式，但消化道途径传播亦可能存在，因此，饮食卫生可能影响新冠肺炎是否感染。同时，病例组中喜欢聚会的调查对象数（6例，42.9%）高于对照组，也提示人口密集亦是新冠肺炎感染的危险因素。前期有研究显示，目前群众使用公筷公勺方面意识均相对较差，病毒可能通过口水-餐具-食物-餐具传播［13］。同时，Ong等［14］在病人房间各种物表（桌椅、地板、水槽、窗台、马桶等）检出核酸阳性，提示物品表面的清洁与消毒对新冠防治亦有重要意义。新冠肺炎以来，全国逐渐推行饮食卫生、鼓励使用公筷公勺推动分餐制，在今后对于传染病的传播控制是非常有必要的。本研究发现病例组相对于对照组，喜欢喝茶的OR值大于1，但考虑到所调查的病例仅来自儋州市，存在一定的局限性，变量主要反映出当地病例组的生活习惯特征，因此不能仅从OR值大小将喜欢喝茶判断为新冠肺炎感染的危险因素。

研究表明，个体对疾病的认知，会影响个体的自我管理及治疗依从性，进而直接影响到社会成员的防疫行为和公共卫生安全［15］。本研究在对新冠肺炎相关知识掌握程度的对比中发现，病例组和对照组对新冠肺炎相关知识的掌握均较好，提示疫情期间居民对疫情的关注度较高，发达的互联网环境为疾病上报、公众及时了解最新疫情防控动态提供极大便利。亦反映出互联网在健康教育宣传和疾病防控中起到重要作用。

对于旅居史及接触史的调查中发现，病例组几乎均有旅居史，而对照组几乎均无旅居史，对于新冠肺炎，由于人群普遍易感，武汉或其他疫情持续传播地区的旅居史使得存在更大的暴露可能，进而被感染；而对于与病例组密切接触的未感染者，一方面，由于缺乏旅居史而使得暴露可能性大大降低；但与此同时，虽然与病例有密切接触却未被病例感染，也提示了一些接触史外的因素可能影响了感染是否发生。

本研究在调查过程中，由于电话询问的调查方式可能导致某些不良生活习惯的调查结果存在一定偏倚，因此本研究进一步采用直接发送电子问卷链接的形式进行了第二次调查，对病例组结果中的部分变量进行了校正，其中校正的变量包括：“是否喜欢吃海鲜或河鲜”、“是否喜欢参加聚会”、“日常生活中有无吐痰习惯”等。

4 局限性

本研究存在一定局限性，虽采用常用于进行探索性病因研究的病例对照研究方法，且按照一定的社会人口学特征进行配比，但尚统计推断中未发现有统计学意义的生活习惯及居住环境相关危险因素。分析原因如下：（1）本研究病例及对照样本量有限，且病例调查地相对单一，对照的选择受调查人员的影响，可能存在一定的偏倚，个别调查对象的某些特征对整体结果影响较大，使得可能与新冠肺炎相关的一般特征未能完全发现。今后可积累样本或开展多中心研究，探索可能造成新冠感染的生活习惯特征。（2）本研究匹配的主要因素为年龄、性别以及民族，在前期已有研究中报道，近一半的患者年龄在50岁或以上（47.7%），男女发病率分别为0.31/10万和0.27/10万，差异有统计学意义（P＜0.001）［16］。提示由于本研究所匹配因素是新冠肺炎感染的重要人口学特征，同时年龄和性别亦对个人生活习惯存在一定影响。因此，匹配虽消除了病例与对照中年龄和性别对疾病感染的影响，但可能导致本研究未发现有统计学意义的影响因素。（3）传染性疾病的发生最主要是由于易感人群通过一定传播途径接触到了传染源并感染病原体，因此，生活习惯中的差异相对于接触史的影响可能较小，不易被发现。（4）本次调查问卷为经过多轮专家讨论的自制问卷，进行问卷信度分析计算得到Cronbach's Alpha=0.61［17］，信 度 水 平 一 般，今 后 应 对 调查问卷进一步改进。

综上，在今后的研究中，可增加样本量，对更多的感染者进行病例对照研究，更全面地了解、调查和发现感染人群的特征，为今后应对新发疫情时，向一般民众从自身因素制定防控策略和措施中提供相应的科学依据。