泪囊原发性大B细胞淋巴瘤一例

秦蕾蕾 陈梦 刘夫玲

患者，男，40岁，因左眼内眦处肿物生长伴流泪9个月余来青岛市市立医院眼科就诊。约9 个月前患者发现左眼内眦处小肿物，并伴有流泪症状，曾于外院诊为泪囊炎，未行诊治，近2周自觉肿物增长较快，遂来我院就诊。既往体健，血常规、肝肾功能、凝血常规、胸部CT等术前检查未见明显异常，眼科检查：双眼视力1.0，右眼眼压13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg，眼前节及眼底未见明显异常。左眼泪囊区见一15 mm×15 mm大小肿物，边界欠清，无压痛，挤压泪囊区无脓性分泌物溢出，左眼自上泪小点泪道冲洗不通，原位返流，下泪小点因肿物压迫无法翻转暴露。眼眶CT示左侧泪囊区直径约16 mm软组织密度影，界欠清，CT值约50 HU，相邻骨质未见破坏。眼眶MRI示左侧泪囊区类圆形T1等信号影（见图1A），T2略高信号，直径约16 mm（见图1B），向下延伸至鼻泪管，致鼻泪管增宽，增强可见轻中度强化（见图1C─D）。于2019年6月19日联合鼻科医师行左眼泪囊肿物摘除术联合鼻内镜下下鼻甲部分切除及鼻泪管肿物切除术，术中可见肿物呈灰白色，无包膜，大部分位于泪囊窝，累及鼻泪管，完全摘除泪囊肿物（见图2），并在鼻内镜下将鼻泪管及侵犯鼻泪管处的肿物扩大切除。切除肿瘤标本约30 mm×20 mm，无包膜，质软，切面呈灰红色鱼肉状。病理检查可见瘤细胞呈圆形、卵圆形，大小较一致，胞浆少，核圆形，染色深，可见核分裂相，瘤细胞呈弥漫性排列（见图3）。免疫组织化学结果显示：BCL-2（+），BCL-6（+），CD10（+），CD20（+）（见图4A），CD79a（+）（见图4B），PAX-5（+），Ki67（70%+）。Hans分类：生发中心型。确诊为为非霍奇金淋巴瘤，分型为弥漫大B细胞淋巴瘤（非特指型 NOS）。因本例仅有局部症状，无全身症状，全身检查未见浅表淋巴结及纵隔淋巴结和肝脾肿大，术中可见病变主要局限在泪囊，故诊断为泪囊原发性大B细胞淋巴瘤。术后患者到肿瘤科进一步化疗，随访半年，尚未发现明显复发及局部转移灶，但仍有待继续随访观察。

讨论：

泪囊区的肿瘤非常少见，一般分为上皮性和非上皮性，其中前者约占73%，后者约占27%，而恶性淋巴瘤则属于非上皮性肿瘤之一，约占所有肿瘤的8%[1]，但通常继发于系统性淋巴瘤，原发性泪囊非霍奇金淋巴瘤非常罕见[2]。不同于在眼眶眼睑部淋巴瘤，多为低度恶性的黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT），原发于泪囊区的淋巴瘤以弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）多见，具有侵袭性[3]。

泪囊淋巴瘤常见的症状是溢泪（占96%），泪囊区肿胀（占75%），泪囊炎（占31%）[4]，其临床症状和体征缺乏特异性和典型性，这也是造成延迟诊治原因[5]。临床常用的检查手段有泪道冲洗、影像学检查、病理组织学检查。其中泪道冲洗主要通过大致评估泪道阻塞性质从而判断是否有肿瘤，影像学检查可判断病变性质、病灶部位及肿瘤侵犯范围，而病理组织学检查可明确肿瘤性质[6]。

图1.泪囊原发性大B细胞淋巴瘤的眼眶MRIA：横断面眼眶MRI T1WI示左侧泪囊区类圆形等信号肿块，直径约16 mm；B：横断面MRI T2WI示病变呈略高信号；C：横断面增强MR示肿块轻中度强化；D：冠状面增强MR示病变向下延伸至鼻泪管，致鼻泪管增宽Figure 1.Orbital MRI of primary,diffuse,large B cell lymphoma of the lacrimal sac. A:The T1WI axial image shows a round,homogeneous soft-tissue mass in the left area of the lacrimal sac,with a diameter of about 16 mm;B:The T2WI axial image shows a slightly raised signal;C:Contrast-enhanced MR in the cross section shows a slight and moderate enhancement of the mass;D:Contrast-enhanced MRI on the coronal plane shows that the lesion extends down to the nasolacrimal duct,resulting in a wider nasolacrimal duct.MRI,magnetic resonance imaging.

图2.泪囊原发性大B细胞淋巴瘤术中所见肿块位于泪囊区，无包膜，灰白色，质软Figure 2.Surgical findings of primary,diffuse large B cell lymphoma of the lacrimal sac.The mass is located in the lacrimal sac area,without a capsule,gray and soft.

图3.泪囊原发性大B细胞淋巴瘤苏木精-伊红染色淋巴组织增生明显，中到大淋巴的细胞弥漫分布，核分裂相易见，异型性明显（HE×400）Figure 3.Hematoxylin-eosin staining of primary diffuse large B cell lymphoma of the lacrimal sac.The proliferation of lymphoid tissue is obvious,the cells from the middle to large lymphoid are diffused,with many karyokinesis,and the heteromorphism is obvious (HE×400).

图4.泪囊原发性大B细胞淋巴瘤免疫组织化学染色A：CD20弥漫强阳性；B：CD79a弥漫强阳性Figure 4.Immunostaining of primary diffuse large B cell lymphoma of the lacrimal sac.A:Immunostaining with CD20 is strongly positive;B:With CD79a,staining is strongly positive.

泪囊恶性淋巴瘤早期症状极似慢性泪囊炎，检查可见泪囊区红肿、压痛，但肿块相对较硬，边界不清，尤其是常规抗感染治疗效果不佳，反而逐渐加重的患者应高度怀疑与鼻窦有关的淋巴瘤的可能，应尽快行组织活检明确诊断，避免延误治疗[7]。

治疗方法包括手术、放疗、化疗或手术与后二者之一结合治疗。不同病理类型的恶性淋巴瘤，在治疗及预后方面也有很大差异，因此对其进行准确的病理学分类是治疗及判断预后的基础。如眼附属器淋巴瘤中常见的MALT淋巴瘤属于低度恶性手术切除病变后给予局部放射治疗，预后良好；本病例的属型DLBCL，在淋巴瘤中属于中高度恶性，侵袭性强，手术切除后需联合行局部放射治疗和全身化学治疗，一般预后较差[8]。本病例采取的治疗方式为泪囊区肿物完全摘除及鼻泪管、侵犯鼻泪管处的肿物扩大切除后进行全身化疗。随访半年，尚未复发及局部转移，但仍需密切观察。关注眼部情况的同时，需定期进行全身组织器官检查、血液肿瘤学检查。

通过该病例的学习讨论，再次提示我们，当患者有流泪，快速进展的泪囊区肿胀时应警惕该疾病的发生，对可疑病例尽早进行活检，尽量做到早发现、早确诊、早治疗，这直接关系到患者视力和生命的预后[9]。治疗方面，根据病理分型积极早期进行个性化的治疗，并进行长期密切随访，关注眼部及全身病情的变化。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明秦蕾蕾：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈梦：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。刘夫玲：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修