血小板参数在急性脑梗死认知功能障碍中的表达特点

刘国玲

郑州大学第五附属医院，河南 郑州450052

随着我国人口老龄化的不断加剧，脑血管疾病的发生率逐年增高，脑梗死作为脑血管疾病中的主要发病类型，其发病率可占脑血管疾病的80%，不仅发病率高，同时具有致残率高及易复发的特点，而长期的治疗也给患者造成了经济负担［1-2］。病理学研究认为，脑梗死主要以脑组织局部血液循环障碍为病理改变，而缺血所致脑组织损伤可引发相应区域对应的神经功能缺损，包括认知功能障碍、肢体功能障碍、情绪异常等，其中认知功能障碍是脑梗死后常见的表现类型［3］。研究表示，认知功能障碍在脑梗死发生后3个月内的发病率为20%～60%［4-6］，患者可表现为一个或多个认知领域异常，如记忆力损害、注意力不集中、概念模糊、信息处理缓慢等执行功能损害以及精神行为异常，且具有阶梯性进展的特点，甚至可发展为血管性痴呆，对日常生活能力的影响远超疾病对局部组织的损伤。研究认为，认知功能障碍的发生与血管狭窄、血压、脑缺血、神经功能受损以及其他多种因素有关，退行性病变也是认知功能损伤的风险因子［7-9］，这对早期预测和干预效果造成一定的困难，因此探寻脑梗死后认知功能障碍发生的特异性预测指标成为临床关注的焦点。

近年越来越多的临床研究表示，与无脑卒中患者相比，缺血性脑卒中患者的涂层血小板水平有显著增长，而高水平涂层血小板会大大增加患者随后的卒中风险［10-11］。研究显示，涂层血小板水平与动脉狭窄程度密切相关［12］，而动脉狭窄作为认知功能损伤的风险因素［13-14］，因此推测涂层血小板可能与认知功能障碍的发生发展有关。涂层血小板是在胶原蛋白和凝血酶双重激动剂刺激后的可检测促凝血小板亚群，在血小板中占比约30%［15］。正常生理状态下涂层血小板水平维持稳定，因此观察其水平变化可能对相关疾病有一定的预测价值。本研究以血小板参数作为观察指标，对超过溶栓治疗时间窗的脑梗死患者相关资料进行收集整理，分析血小板参数变化在发病后3个月内认知功能改变中的影响，旨在为早期预测认知功能障碍提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象以2018-06—2019-02 南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的脑梗死患者为研究对象。纳入标准：（1）首次发病，发病时间≤48 h；（2）年龄≥40 岁；（3）经影像学检查确诊为急性脑梗死；（4）接受抗栓治疗方案；（5）随访时间≥3 个月。排除标准：（1）有溶栓治疗或血管内介入治疗史者；（2）合并恶性肿瘤、血液性疾病、肝肾功能异常者；（3）具有抗栓治疗禁忌者；（4）随访过程中脑卒中复发或失访者。本次研究共选取急性脑梗死患者157 例，剔除61例，失访12例，最终纳入研究84例，男55例，女29例，年龄40～84（61.01±9.34）岁。

1.2 涂层血小板检测治疗前抽取5 mL静脉血，加入含柠檬酸葡萄糖的试管中，制备富血小板血浆，按检测试剂（由阿拉丁试剂公司提供）说明书逐步进行检测，检测后将结果转化为涂层血小板百分比。

1.3 统计学方法将所得数据录入SPSS 24.0 进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验和重复测量方差分析。相关性采用Spearman 相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死后3个月认知功能障碍发生率84例患者中43 例在发病后3 个月内发生认知功能障碍，发生率51.19%。

2.2 影响认知功能障碍发生的单因素分析不同性别、受教育程度、并发症数量、脑梗死病因以及他汀类药物、SSRI、抗血小板治疗患者的MMSE评分差异均无统计学意义（P＞0.05），而使用抗凝药物治疗的患者MMSE评分相比未使用抗凝药物治疗的患者降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同参数下患者出院后3个月的MMSE评分比较 （分，x±s）Table 1 MMSE scores of patients after discharge for 3 months under different parameters （scores，x±s）

2.3 出院后3个月MMSE评分与入院时血小板相关参数的关系根据出院后3 个月MMSE 评分进行分类比较，伴认知功能障碍（MMSE＜27分）和无认知功能障碍（MMSE≥27 分）患者在血小板计数、平均血小板体积、血小板分布宽度以及涂层血小板水平上差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。Spearman 相关性分析显示，MMSE评分与年龄、血小板计数、平均血小板体积以及血小板分布宽度均无相关性（P＞0.05），MMSE 评分与涂层血小板呈负相关（P＜0.05），与出院时MMSE评分呈正相关（P＜0.05）。见图1。

表2 血小板参数水平在脑梗死患者短期认知功能障碍中的表达特点 （x±s）Table 2 Expression characteristics of platelet parameters in short-term cognitive dysfunction of patients with cerebral infarction （x±s）

图1 MMSE评分与临床参数的相关性分析 A：年龄与MMSE评分无相关性；B：血小板计数与MMSE评分无相关性；C：血小板体积与MMSE评分无相关性；D：血小板分布宽度与MMSE评分无相关性；E：涂层血小板与MMSE评分呈负相关；F：3个月后MMSE评分与出院时MMSE评分呈正相关；G：涂层血小板与出院时MMSE评分呈负相关Figure 1 Correlation analysis between MMSE score and clinical parameters. A: No correlation between age and MMSE score; B: No correlation between platelet count and MMSE score; C: No correlation between platelet volume and MMSE score; D: No correlation between platelet distribution width and MMSE score; E: Coated platelets and MMSE score was negatively correlated; F: Three months later, MMSE score was positively correlated with MMSE score at discharge; G:Coated platelets were negatively correlated with MMSE at discharge

3 讨论

认知功能障碍是脑卒中后常见的并发症，近年越来越多的研究显示，脑组织缺血性病变或腔隙性梗死后，可能对执行能力、记忆力、注意力等认知功能相关的特定功能区域造成损伤［16-17］，这些认知功能的损害在新发脑梗死患者中不是必然表现，部分患者可在病发后2～3 a 内出现认知功能下降，因此脑卒中患者通常被认为是发生认知功能障碍或痴呆的高危人群［18-20］。然而对于该病的发生发展机制尚处于研究阶段，但临床学者普遍认为脑卒中复发因素、血管狭窄、脑白质变性等是影响其发生的独立危险因素［21-22］。目前仍然缺乏对脑卒中后认知功能障碍的有效预测指标，成为本次研究的出发点。

涂层血小板是目前临床研究中较少被关注的血小板亚群指标，当受到胶原蛋白和凝血酶的刺激后血小板活化并在细胞表面保留高水平的促凝蛋白，其中包括纤维蛋白原、纤连蛋白、血小板反应素以及血管性血友病因子等，因此涂层血小板所反映出的关键特征在于磷脂酰丝氨酸的表面表达和促凝血蛋白保留水平的增加［23］，由此提示凝血酶原活性的增强，而这一特征却是导致血管管腔狭窄或闭塞的重要因素。随着时间的延长则可能导致局部脑组织缺血缺氧，对于已发脑梗死的患者来说则存在复发的风险［24-25］，而在此进展过程中则可能成为造成认知功能障碍的关键。研究证实，涂层血小板在非腔隙性脑卒中和短暂性缺血性脑卒中患者中的水平相比健康人群明显增高，进一步的研究证实，在无症状颈性动脉狭窄患者中，涂层血小板水平≥45%时患者发生卒中的风险可增加约10 倍，而在缺血性脑卒中患者中涂层血小板水平与发病后30 d内的卒中复发风险密切相关［26］。研究证实，涂层血小板水平的增高与非腔隙性梗死患者的脑卒中复发有关，其与卒中复发的相关性和活化血小板的促血栓能力一致。另外，由于凝血酶的产生是凝血的关键环节，因此血小板作为凝血酶激活后物质也被认为是血栓前状态，与脑梗死后出血性转化有关。近年认知障碍的相关研究表示，脑微出血患者可伴认知功能水平的下降，其机制与出血病灶或功能相关邻近脑组织受累有关［27］。由此推测，涂层血小板水平分别与脑卒中和认知功能障碍有关，因此在脑卒中后认知功能变化中起重要作用，或可为早期预测认知功能改变提供帮助。

本研究显示，新发84 例脑梗死患者中发病后3个月内的认知功能障碍发生率47.62%，通过比较不同参数下患者MMSE 评分的变化可见，在排除脑卒中复发的因素后，患者MMSE 评分与年龄、性别、脑梗死发生原因、并发症以及除抗凝治疗外的其他药物均无相关性，涂层血小板成为血小板参数中唯一与MMSE评分呈显著相关性的指标。为证实涂层血小板可能是影响脑梗死后认知功能下降的特异性指标，对涂层血小板水平及出院后3个月的MMSE评分与出院时患者的MMSE 评分进行分析，结果显示出院时患者的MMSE 评分与出院后3 个月的MMSE 评分呈正相关，与涂层血小板呈负相关，表明发病时的涂层血小板水平与出院时和出院后3个月的MMSE评分均具有相关性，即在脑梗死急性发作阶段和恢复期患者的认知功能水平降低的同时均存在涂层血小板水平的增高，这可能为临床早期预测脑梗死患者疾病进展以及认知功能水平的改变提供了新的指标。

本研究存在诸多不足，首先，在认知功能水平的评定上以操作简便和普适性较高的MMSE量表作为标准，在涂层血小板水平改变下认知功能下降的主要方面或机制分析上缺乏指向性；其次，研究对象多为非长期住院患者，因而给动态收集涂层血小板变化资料带来困难。还需大样本的深入研究为急性脑梗死认知功能障碍的治疗提供新的思路。