对吻扩张支架术治疗无保护左主干分叉病变的研究进展

徐聪 吴铿

【摘要】 无保护左主干病变是一种极易发生心肌梗死、心力衰竭等情况的高危冠脉病变。随着支架植入技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为治疗无保护左主干病变的一个重要选择。对吻扩张支架术作为治疗左主干分叉病变的一种手术方式，能够快速有效地完成手术，且相较于其他双支架术式，能够减少冠脉内操作，是一种值得考虑的PCI术式。本文就目前无保护左主干病变PCI治疗及对吻扩张支架术技术应用于无保护左主干分叉病变的安全有效性相关研究进行综述。

【关键词】 无保护左主干病变 冠状动脉分叉病变 经皮冠状动脉支架术 对吻支架术

[Abstract] Unprotected left main coronary artery disease is a kind of high risk coronary artery disease which is prone to myocardial infarction and heart failure. With the development of stent implantation technology， percutaneous coronary intervention （PCI） has been an important option for the treatment of unprotected left main artery disease. As a surgical method for the treatment of left main bifurcation lesions， simultaneous kissing stents is able to complete the surgery quickly and effectively， and can reduce the intracoronary operation compared with other double-stenting surgeries. It is a PCI method worthy of consideration. This paper reviews the current studies on PCI in the treatment of unprotected left main coronary artery disease and the safety and efficacy of simultaneous kissing stents in the the treatment of unprotected left main bifurcation lesions.

[Key words] Unprotected left main coronary artery disease Coronary bifurcation lesions Percutaneous coronary intervention Simultaneous kissing stents

First-authors address： Guangdong Medical Univercity， Zhanjiang 524000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.044

冠狀动脉左主干病变按病变部位可分为开口病变、体部病变及末端分叉病变，根据供血区域是否具有其他血管（如桥血管，对侧血管丰富的侧支循环）提供血供，分为有保护左主干病变和无保护左主干病变（unprotected left main coronary artery disease， ULMCA）两种类型。

无保护左主干病变指冠状动脉造影显示狭窄50%以上，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。临床上，冠状动脉左主干病变占经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）的4%～6%。近年来，PCI已成为治疗左主干病变的重要手段[1-2]。在治疗无保护左主干分叉病变时，最佳的支架植入方式也依旧值得探讨。随着分叉病变复杂性的增加，临床上倾向于使用双支架术治疗无保护左主干病变，但术者需要根据病变情况及经验等选择手术方式。对吻扩张支架术（simultaneous kissing stents， SKS）是治疗左主干末端分叉病变的一种双支架术式，SKS术式主要适用于管腔直径比值为LM︰LAD︰LCX=1.5～2︰1︰1的左主干分叉病变，是一种治疗中大型分叉病变的手术方式。

1 无保护左主干病变

1.1 无保护左主干病变 无保护左主干病变在冠心病中占3%～5%。由于心脏70%～75%的血供来源于左主干，因此，当左主干出现缺血或血流阻断时，心肌梗死等心血管事件发生的可能性极大[3]。并且，左主干中膜里丰富的弹性组织，可以对主动脉进入冠脉的血流起到缓冲作用，减轻血流对冠脉分支血管的损伤[4]。所以左主干的长度可能与动脉粥样硬化发病率和严重程度有关，其分叉角度及血流动力学变化可能是动脉粥样硬化的影响因素[5]。

1.2 无保护左主干病变介入治疗临床研究 左主干供应大部分左心室心肌，无保护左主干病变PCI的风险高、远期疗效欠佳，因此，冠状动脉搭桥术（coronary artery by pass grafting， CABG）一直是左主干病变的首选治疗方法[1-2]。近年来，随着介入器械、技术以及临床疗效有了极大的进步，PCI也同样成为左主干病变的一种重要治疗手段。

现行的《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐[6]，左主干CAD患者PCI的推荐等级应取决于SYNTAX评分，其中证据等级较前有部分提升：低危患者由（Ⅰ，B）提升至（Ⅰ，A），中危患者由（Ⅱa，B）提升至（Ⅱa，A）。《2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》同样也给出建议：SYNTAX评分≤22分的低危左主干和三支病变，PCI治疗的推荐等级由原来的（Ⅱa，B）提升至（Ⅰ，B），与CABG相当[7]。

在多中心随机对照SYNTAX试验对患者10年的随访研究中，从2005年3月-2007年4月，将1 800例患者随机分为PCI组（n=903）或CABG组（n=897）。在这10年期间，PCI后死亡的患者为248例（28%），CABG后死亡的患者为212例（24%）[8]。其中在左主冠状动脉疾病患者中，357例PCI患者术后有95例（27%）死亡，而348例CABG患者术后有98例（28%）死亡。研究表明，对于冠状动脉左主干病变患者，使用drug-eluting stent（DES）进行PCI治疗与使用CABG治疗全因死亡之间无显著差异。在一项PCI和CABG治疗无保护左主干病变的远期预后比较研究中[9]，入选行PCI或CABG治疗的259例患者，通过门诊或电话进行长期随访。其中PCI组和CABG组的全因死亡（37.0% vs 43.1%，P=0.143）、心肌梗死（34.0% vs 19.4%，P=0.866）、卒中（6.4% vs 11.7%，P=0.732）和再次血运重建发生率（33.6% vs 39.9%，P=0.522）比较，差异均无统计学意义，校正年龄、左心室射血分数、血肌酐等因素后结果仍显示两组的全因死亡、心肌梗死、卒中及再次血运重建发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），结论表明，无保护左主干开口/体部病变患者行PCI治疗的长期预后与CABG相当。虽然后期疗效仍需进一步研究，但目前可见PCI治疗左主干病变的效果已经显著提升。

2 双支架术治疗无保护左主干末端分叉病变

左主干病变按病灶部位可分为三种类型，即开口部、体部和末端分叉部。左主干终末分叉具有分支血管直径较大、分叉角度较大的特点，2014年欧洲分叉俱乐部共识表明，大多数左主干病变为分叉病变（占病例的65%～80%）[10-11]。对于左主干分叉病变（left main bifurcation lesions， LMBL）且分支闭塞风险低的患者一般首选单支架术，但研究表明，单支架术与双支架术死亡、心梗、重复血运重建或支架血栓形成的发生率相似[12]。而且，在末端分叉病变复杂性增加的情况下，分叉斑块和分叉嵴移位的可能性增加，双支架术在分支保护和安全性上似乎更具有优势[13]。目前研究表明，球囊对吻扩张可降低MACE[14]，但是单支架术后球囊扩张反而增加了主干再狭窄的发生率[15]。而双支架术后进行球囊对吻扩张则可以给患者带来较好的临床预后[16]。

虽然复杂左主干分叉病变可选用双支架术，但是治疗左主干末端分叉病变的最佳双支架术式仍值得进一步研究。在对接受双支架术的401例左主干分叉病变患者的回顾性分析中，术后5年随访MACE的发生率由低到高依次为DK Crush、Culotte、T支架术、对吻支架术及经典Crush[17]。同样DK Crush-Ⅲ研究也指出DK Crush术在预后上优于Culotte术[18]。以上研究提示，DK Crush双支架术可能在治疗左主干病变中优于其他术式。但主血管和分支血管的直径、分叉角的大小、术者的经验等因素对于治疗分叉病变的预后会有一定影响。因此，目前未能发现某一种单双支架技术普遍适用于所有左主干分叉病变，术者仍需根据病变情况及操作经验来判断最适合患者的手术方式[17]。

3 对吻扩张支架术治疗无保护左主干末端分叉病变

3.1 对吻扩张支架术 SKS术式主要适用于主支与分支夹角<70°，且左主干口径>4.0 mm，同时前降支和回旋支口径<3.5 mm[即分叉近端主支血管口径>（分叉远端主支血管口径+分支血管口径）×0.67]的左主干分叉病变，它的技术特点在于主支和边支血管同步置入2个支架，分别高压释放后，再同步低压扩张，并对吻扩张。该技术相较于其他双支架术式简化了分叉病变的治疗程序。2004年，Sharma等[19]报道了对吻支架植入技术（SKS，simultaneous kissing stents）处理分叉病变的研究结果。其要点在于主支血管直径必须能受纳2个支架，同时形成一个人工界嵴。顾虑在于支架是否能充分膨胀，人工界嵴是否能再内皮化，再次手术时支架变形甚至毁损风险。上述研究结果表明，SKS术式其支架内膜化及重复PCI时手术时成功率及风险有待研究。

3.2 对吻扩张支架术的临床相关研究 2004年，Sharma等[19]对使用常规支架术和使用对吻支架术治疗分叉病变的患者进行对比，结果显示，在常规支架术组的住院和30 d主要不良心脏事件较多，而使用SKS技术的手术时间明显减少。SKS组目标病变血运重建的发生率为5%，CSS组为18%（P=0.007）。SKS技术似乎是快速，安全且有效的中大型分叉病变的治疗方法。2005年，Sharma等[20]对使用SKS技术治疗左主干分叉病变的200例患者进行至少6个月的随访，发现使用SKS技术治疗左主干分叉病变，主血管手术成功率为100%，侧支血管手术成功率为99%，临床成功率为97%。院内和30 d的MACE分别为3%和5%，手术时间为（36±14）min。在平均随访（9±2）个月时，整个组中目标病变血运重建的发生率为4%。因此，使用SKS技术可能成为治疗大型分叉病变的有效策略[20]。后来，文献[21-23]发现IVUS优化操作明显降低了SKS技术在分叉病变双支架内的贴壁不良，取得了良好的长期临床疗效，手术成功率高。另外，SKS技术在确保支架完全覆盖边支开口部的同时，不会导致主边支支架的变形，因此术后即刻造影效果良好[24-25]。

2005年，Karl Isaaz对SKS技术进行了改良，将Sharma所使用的SKS技术中低压释放支架改为高压下释放支架，在其使用改良SKS术式所治疗的所有患者中发现，高压下同时扩张2个支架，没有观察到冠脉穿孔或夹层的病例（支架扩张平均压力为20 atm），其认为，这种高压充气提供了最佳的支架部署位置，确保了更好的长期效果，2013年其发布了长期随访结果，所有患者都获得了长期随访数据。整个研究人群的平均临床随访时间为（54±13）个月，范围为11～81个月。在随访的前45个月，没有患者出现早期或晚期支架血栓形成。首次发现支架血栓形成发生在2例患者的隨访中，分别为46个月和64个月，这些支架血栓形成病例中没有一例与抬高性心肌梗死有关。在平均54个月的随访中，靶病变血管总重建率为11%，只有3%是由缺血引起的。随访期间有8例死亡，其中4例是由心血管事件引起的。长期随访结果显示，在近端主血管中使用改良SKS技术，可应用于许多类型的分叉病变，具有较高的手术成功率、相对较低的再狭窄率和较低的心血管事件发生率[26]。

在一项150例使用SKS技术治疗左主干分叉病变的中期结局研究中[27]，这些患者纽约住院死亡率风险评分估计为（中位数）0.7%（IQR 0.3%～3.9%）、logistic EuroSCORE 3.3%（1.3%～11.9%）和血管造影SYNTAX评分20（15～27）。在99.3%的病例中使用SKS术式，在97%的病例中使用DES。应用SYNTAX研究标准到该研究病例中确定了80例患者（原病例的53%）。这一组的12个月死亡率为8.2%（6/73），无其他重大不良事件发生，故12个月MACE發生率为12.3%。在SYNTAX试验中，12个月的MACE率为17.8%（PCI）和12.4%（CABG），可见SKS术式治疗患者的MACE发生率达到权威研究所提供的数据。结果显示SKS技术治疗ULMCA分叉病变，是一种简便、可行、有效、持久的治疗ULMCA分叉病变的方法，是一种值得考虑的双支架技术。

在150例SKS治疗左主干病变研究中，研究者发现PCI患者出现支架内再狭窄，以SKS术式进行重复PCI，手术效果良好[27]。Morris等[27]对13例接受SKS治疗的患者在术后（>3个月）使用OCT评估患者血管支架内狭窄及支架间人工界嵴情况，术后4个月起，患者支架内形成了连续的内膜并向左主干开口延伸;同时，支架与支架间的人工界嵴也开始出现内膜化;结果显示，SKS技术治疗左主干分叉病变不会扭曲支架，与良好的血流动力学、支架的组织内膜化以及新型支架的低再狭窄率有关。同时重复PCI中再次使用SKS技术，似乎也是安全可行的。

4 总结

随着PCI在治疗中低风险无保护左主干病变地位的提升，相较于CABG术，越来越多患者可以不需要较大创伤来治疗冠脉疾病;虽然目前CABG术整体而言更优于PCI术，但随着DES材料的不断优化、支架植入技术的提升、围手术期及手术后规范化药物治疗等，PCI与CABG的推荐性将越来越接近;同时，由于心胸外科CABG对于县市级医院的开展相对困难，而随着PCI的逐渐普及，部分县市级医院已经联合省地市级大型三甲医院开展冠脉介入治疗，相对于我国县市级患者而言，PCI更适合作为治疗左主干分叉病变的重要选择。

对吻支架扩张术作为治疗中大型左主干分叉病变的一种双支架术式，其优势在于手术步骤简洁，手术时间相较于DK Crush、Culotte等术式较短。减少了手术步骤及时间，对于患者是可以获益的，同时也避免了支架挤压或交叉所带来的一些并发症。从目前的研究来看，SKS技术能够有一定的安全性及有效性，并且MACE事件的发生率小于权威研究所展示的数据。但这些研究仍需要进一步探讨，首先，这些研究大部分偏向于MACE发生率研究，对病例治疗短期及长期的腔内影像学评估数据较少，对于SKS技术比较关注的支架间人工界嵴内膜化以及支架之间是否存在扭曲等情况的研究数据相对偏少;其次，大部分SKS临床研究未能与DK Crush、Culotte等主流术式的安全性及有效性进行对比，这还需要进一步研究探讨。

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（收稿日期：2020-12-25） （本文編辑：姬思雨）