超声引导下双侧胸椎旁神经阻滞复合全麻在非体外循环冠状动脉搭桥术中的应用效果探讨

张瑜 孙莹杰 刁玉刚

研究证实,冠状动脉阻塞是各种缺血性心脏病的主要病因之一。而外科手术治疗通过在阻塞的血管上嫁接血管桥,可有效提升心肌血流灌注,提升心功能［1］。随着外科技术、麻醉技术的不断发展,以及手术器械的不断改进,OPCABG 在临床上得到了广泛的应用。OPCABG 在临床上的应用,可通过利用新设备,对所有发生血管病变的靶血管进行治疗。手术操作会对患者的心肌功能造成一定的损伤,因此,心肌保护一直是心脏麻醉领域关注的重点问题。既往采用硬膜外麻醉联合全麻,对心肌细胞有一定的保护作用。但会引发硬膜外血肿以及穿刺困难等问题,使该麻醉方式的应用受到了一定的局限。胸椎旁神经阻滞是一种将麻药注射于胸椎旁间隙,对同侧临近多个节段躯体及其交感神经发挥麻醉阻滞作用的一种麻醉方法。该麻醉方式通常应用于肋间神经痛以及阻滞交感神经、缓解心绞痛等治疗中。但目前该麻醉方式在心脏手术中的应用效果及安全性尚未得到证实［2］。为此,本研究将超声引导下双侧胸椎旁神经阻滞复合全麻应用在OPCABG中,观察其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年3 月～2020 年2 月于本院行OPCABG 患者360 例进行研究,以随机、双盲法分为观察组和对照组,每组180 例。观察组男98 例,女82 例；年 龄38～75 岁,平 均 年 龄(52.5±8.0) 岁。对照组男92 例,女88 例；年龄40～76 岁,平均年龄(53.2±7.6)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：患者经冠状动脉造影检查确诊为冠状动脉血管病变；符合手术指征；心功能美国纽约心脏协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级［3］。排除标准：合并严重肺部感染者；合并肺功能、肝肾功能异常者［4］；有其他脑部疾病史者；入组前实施抗凝治疗者；精神病或者沟通障碍者；左室射血分数＜40%患者［5］；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法 对照组患者采用全麻,观察组患者采用超声引导下双侧胸椎旁神经阻滞复合全麻。具体操作如下。两组患者入室后均开放静脉通路,局部麻醉(局麻)下桡动脉穿刺监测动脉血压,对患者各项生命体征进行监护,并吸氧［6］。观察组患者于麻醉诱导前指导其行右侧卧位,弓背、低头,自胸3 棘突部位左右各2.5 cm 取穿刺点［7］,在超声引导下经T3～4间隙经双侧椎旁间隙穿刺,分别注射10～15 ml 罗哌卡因(0.375%),观察无异常,注射后15 min,确定麻醉阻滞平面再进行麻醉诱导。对照组未实施胸椎旁神经阻滞。两组患者均采用依托咪酯、舒芬太尼以及罗库溴铵进行麻醉诱导,给药剂量分别为0.3 mg/kg、1 μg/kg 以及1 mg/kg。行气管插管,连接麻醉机,实施机械通气。自右颈内静脉留置中心静脉导管和肺动脉漂浮导管,监测心排血量、肺动脉压、肺动脉楔压以及中心静脉压。术中采用舒芬太尼以及罗库溴铵、丙泊酚、右美托咪定以及七氟醚麻醉维持。持续静脉泵注硝酸异山梨酯。术后采用舒芬太尼止疼泵镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 术中应激反应 比较两组患者术中应激反应发生情况,包括低血压、高血压、心动过缓以及心动过速发生频次。

1.3.2 心肌功能 比较两组患者心肌功能,评估指标包括血清CK-MB、MYO 和cTnI。以MeterPro 荧光免疫分析仪检验,检验方法为双抗夹心免疫荧光法。评估时间段分别为非体外循环前、术毕及术后6 h。

1.3.3 不良心脏事件及死亡率 比较两组患者不良心脏事件发生情况及死亡率。不良心脏事件包括心律失常、心梗。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中应激反应发生情况比较 观察组患者术中低血压、高血压、心动过缓以及心动过速发生频次低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中应激反应发生情况比较(,次)

表1 两组患者术中应激反应发生情况比较(,次)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者心肌功能比较 非体外循环前,两组患者CK-MB、MYO、cTnI 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术毕、术后6 h,两组患者CK-MB、MYO、cTnI 水平均高于本组非体外循环前,但观察组患者CK-MB、MYO 和cTnI 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者心肌功能比较(,ng/ml)

注：与非体外循环前比较,aP＜0.05；与对照组比较,bP＜0.05

2.3 两组患者不良心脏事件发生情况及死亡率比较 观察组患者发生10例(5.6%)心律失常,心梗2例(1.1%),死亡0 例(0)。对照组患者发生心律失常22 例(12.2%),心梗10 例(5.6%),死亡4 例(2.2%)。观察组患者心律失常、心梗发生率及死亡率均低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.939、5.517、4.045,P=0.026、0.019、0.044＜0.05)。

3 讨论

OPCABG 在临床上的应用,可有效改善体外循环引发的不良影响,且手术可有效提升心肌血流灌注,改善心功能。而该手术方式对麻醉管理的要求是有效维持血流动力学稳定,并保证患者心肌供氧,防止出现不良心血管事件。既往的研究中,主要采取全麻干预,并采用阿片类药物作为镇痛剂。但从临床实践结果来看,大量镇痛药物的应用,并不能对患者术中产生的应激反应进行抑制。在对中枢神经发挥抑制作用的同时,还可能会对患者微循环调节功能造成很大的影响,引发血流动力学异常,产生心肌损伤。并且药物在体内的蓄积,还会引发术后拔管困难或者心肺功能恢复时间延长等问题。

而胸椎旁神经阻滞麻醉干预方法,不仅可以发挥较好的镇痛效果,保证患者术中血流动力学稳定,操作还比较简单,对患者呼吸、循环等系统影响比较小。通过胸段椎旁间隙单次注入麻醉药物,可利用其生理解剖结构的特点,使药物向上下节椎体及肋间扩散。阻滞的节段数较少,可防止出现广泛阻滞,引发麻醉不良反应。不仅如此,采用胸椎旁神经阻滞,可以有效减轻左心室负荷,从而减少心肌损伤,并且避免高血压以及心动过速等的发生。与全麻共同应用,患者心肺功能受到的影响比较小,可迅速恢复循环稳定性。采用双侧阻滞,还可对双侧交感神经进行有效的阻滞,有效扩张阻滞部位的静脉扩张,可减轻心脏负荷量。在本次研究中,将胸椎旁神经阻滞与全麻共同应用,通过局部注射罗哌卡因,并实施单次注射,可对胸段交感神经有效阻滞,避免对该部位产生伤害性刺激,从而有效的避免了手术中的应激反应。通过维持患者血流动力学稳定,可减少全麻药物的应用。患者术后易恢复,可有效促进术后心肺功能等指标的恢复。不仅如此,患者椎旁神经阻滞效果有效延续,可以减少术后吗啡用药量。

本研究结果显示：观察组患者术中低血压、高血压、心动过缓以及心动过速发生频次低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。这证实了采用超声引导下双侧胸椎旁神经阻滞复合全麻,可以有效起到中枢神经以及局部交感神经的抑制作用,保持患者心率、血压稳定,防止应激反应的发生。术毕、术后6 h,两组患者CK-MB、MYO、cTnI 水平均高于本组非体外循环前,但观察组患者CK-MB、MYO 和cTnI 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。证实了两种麻醉方式联合应用,可通过静脉扩张作用减轻心脏负荷,有效保护心肌功能。观察组患者心律失常、心梗发生率及死亡率均低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.939、5.517、4.045,P=0.026、0.019、0.044＜0.05)。通过两种麻醉方法的联合使用,麻醉效果更加完善,可以有效避免心脏不良事件的发生,保证手术安全性。

综上所述,胸椎旁神经阻滞与全麻联合应用于OPCABG 中,可发挥较好的中枢神经、交感神经抑制作用,减轻心脏负荷,避免不良心脏事件的发生,保证患者安全。