子宫内膜异位症合并不孕症患者腹腔镜术后中西医联合治疗的效果

郭华林，黄新琴，贺燕

(1.河南省生殖健康科学技术研究院 体检科，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院 妇产科，河南 郑州 450000)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)即子宫内膜之外部位存在间质、腺体等子宫内膜组织，患者有痛经、不孕、下腹痛、月经异常等表现。有研究显示，40%的EMT患者无法生育[1]。虽然EMT属于良性疾病，然而其生物学行为却存在浸润性生长[2]，复发率较高，尤其是当合并不孕症时，可对患者及其家庭造成沉重负担。因此，有效治疗EMT合并不孕症，并提升妊娠成功率，是临床治疗的重要目标，而治疗原则主要是减轻患者疼痛[3]，去除病灶，促进生育，改善妊娠结局。本文以52例EMT合并不孕患者作为本次研究的观察对象，就腹腔镜术联合药物运用在EMT合并不孕症患者治疗中对妊娠结局的影响进行了研究，现将研究内容总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象选取2015年8月至2018年8月就诊于河南中医药大学第一附属医院的52例EMT合并不孕症患者，根据随机数表法分组，即对照组(26例)与试验组(26例)。对照组：年龄25～44岁，平均(34.82±2.87)岁，不孕时间1～3 a，平均(2.04±0.25)a，根据美国生育学会(AFS)1985年修订的EMT分期法(r-AFS)，Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例，Ⅳ期11例。试验组：年龄26～43岁，平均(33.91±2.56)岁，不孕时间1～4 a，平均(2.83±0.46)a，根据r-AFS法，Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期9例，Ⅳ期7例。纳入标准：(1)符合《子宫内膜异位症的诊治指南》中的相关标准[4]；(2)患者签署知情同意书；排除标准：(1)无性生活；(2)合并癌症；(3)术后避孕；(4)用药禁忌证或腹腔镜术禁忌证。两组入选者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，能够分组分析，且研究活动经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 患者行腹腔镜手术。于月经干净后一周行手术治疗，患者全麻，分离盆腔内粘连组织，恢复患者盆腔解剖结构；若是卵巢子宫内膜异位囊肿者，行缝合术、囊肿切除术；若是盆腔腹膜异位症者，行异位结节切除术、烧灼术；若是输卵管粘连者，行输卵管粘连解除术。生理盐水冲洗患者盆腔，进行透明质酸钠(哈尔滨三联药业股份有限公司，黑械注准20182640027)注射，避免创面粘连。术后进行抗感染、补液等常规治疗，术后第3天，给予醋酸曲瑞普林(法国Ipsen Pharma，国药准字H20140298)肌内注射，每次3.75 mg，每4周给药1次，连续治疗4个月。

1.2.2试验组 在对照组基础上，试验组加河南中医药大学第一附属医院自拟中药汤药。术后第3天，口服中药汤药。基础方如下：龙血竭、浙贝母、三七、陈皮、熟地黄、牡丹皮、鹿角片各10 g，薏苡仁30 g。加减如下：(1)气虚，加炙黄芪25～30 g，党参、黄精各15 g；(2)气滞，加乌药、枳实各10 g；(3)血瘀，加赤芍、红花各10 g；(4)寒湿，加桂枝、茯苓、白术各10 g。每日1剂，水煎，早晚温服，每次150 mL。连续治疗4个月。

1.3 观察指标以妊娠结局、临床治疗效果、不良反应为本次研究活动的观察指标。(1)妊娠结局：患者术后备孕2 a，评价妊娠率、妊娠结局(足月产率、早产率、流产率)。(2)临床治疗效果：无效为治疗后痛经、盆腔疼痛、子宫内膜粘连、子宫内膜异位结节变化不明显，甚至加重；部分缓解为治疗后月经失调、盆腔痛及痛经部分缓解，子宫内膜组织粘连程度减轻，异位结节明显缩小；完全缓解为治疗后月经正常，无痛经、盆腔疼痛、子宫内膜粘连或异位结节；总有效率为部分缓解率与完全缓解率之和[5]。(3)性激素检测，分析卵泡刺激素、黄体生成素及雌二醇变化。(4)不良反应：包括多汗、痤疮、转氨酶升高、阴道出血。

2 结果

2.1 妊娠结局治疗后，试验组妊娠率、足月产率均高于对照组，P<0.05(见表1)。

2.2 临床治疗效果治疗后，试验组总有效率高于对照组，P<0.05(见表2)。

2.3 性激素变化两组治疗前卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组治疗后卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组、对照组治疗前后卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 分析两组性激素变化

2.4 不良反应两组不良反应比较，差异无统计学意义，P>0.05(见表4)。

表4 两组不良反应对比[n(%)]

3 讨论

EMT在妇产科中十分常见，可影响女性生育功能。有调查结果显示，约30%～50%的患者伴有不孕症，对患者身心健康影响较大，尤其对年轻女性而言，可造成严重心理问题[6]。而导致EMT合并不孕症的机制却尚未有明确的研究结果，通常认为与腹腔内微环境发生改变或子宫内膜组织因子表达增强等有关，即EMT患者腹腔液中有较高水平的肿瘤坏死因子，可抑制卵巢颗粒细胞进行孕激素合成过程，进而对卵泡发育形成不利影响，或是EMT患者腹腔液中单核细胞、白细胞介素均高于正常女性，受这种微环境的改变，阻碍了卵细胞分裂、受精等生殖过程，发生不孕。因此，临床不断研究治疗EMT合并不孕症的方法，旨在用有效、合理且安全的治疗手段，改善患者症状，恢复身体健康。当前临床中治疗EMT合并不孕症的首选方案是腹腔镜手术，此术式基于微创理念，对于诊断疾病以及清除病灶效果显著，可以重建患者盆腔解剖结构，增加受孕概率，并减轻影响微环境改变的因素，降低炎症因子与细胞因子水平，疗效值得肯定。但也有一些研究指出，患者术后3 a妊娠率较低，其生育能力弱于健康女性，分析原因可能是腹腔镜手术仅处理了内膜异位病变，并未完全恢复其生育能力，而且难免有残留病灶，比如仅镜下可见微笑病灶，或侵袭程度较深的病灶[7]。目前有很多研究证实EMT合并不孕症患者在术后联合药物，能够从一定程度上增加妊娠成功率，但应用西药后可能出现药物不良反应，对患者生理产生负面影响。曲瑞普林是一种十肽化合物，属于促性腺激素释放激素激动剂，能够人工合成，对垂体卵泡刺激素、黄体生成素的释放产生刺激作用，避免卵泡发生过度黄素化，并对卵泡发育同步化产生促进作用，进而提升卵泡质量，但该药物存在阴道干涸、发热、睡眠紊乱等副作用。

子宫内膜异位症合并不孕症在祖国医学中并无此病名，但根据其病机及临床表现，可对应于“癥瘕”及“不孕”范畴[8]。因气滞、血瘀、痰湿阻于冲任，致使胞宫失养，无法摄精受孕，故需消痰散结，化瘀通络，行气活血[9]。本次研究采取自拟中药汤药治疗，基础方中，龙血竭、三七活血化瘀散结，浙贝母辅以清热散结之效，薏苡仁祛痰湿，熟地黄填精益髓，牡丹皮及鹿角可补肝肾，活血消肿，陈皮可理气健脾，诸药合用，可活血化瘀，化痰通络，兼补肝益肾，标本兼治。本次研究结果显示，试验组在妊娠结局、临床治疗效果、性激素变化方面均具有一定的优势，提示相对于应用腹腔镜手术及曲瑞普林方案而言，EMT合并不孕症患者术后联用曲瑞普林、自拟中药汤药治疗的治疗效果更好，可以改善妊娠结局，降低性激素水平，纠正病理状态，促进人体气血平衡。另外，两组在不良反应方面无明显差异。两组患者多汗、转氨酶升高等不良反应在停药后消失，表明腹腔镜术后进行药物治疗，对于EMT合并不孕症安全可靠，不会提升用药风险。

综上所述，对EMT合并不孕症患者实施腹腔镜术后中西医结合治疗，能够增强效果，调节性激素水平，改善妊娠结局，值得临床推广。