经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术治疗单节段神经根型颈椎病的效果

李娟，李星星

(郑州大学第二附属医院 骨科二病区，河南 郑州 450000)

神经根型颈椎病是临床常见颈椎病理性病变，占所有颈椎病的60%～70%，多因脊神经根遭受刺激或受压所致，影响颈椎活动，造成颈肩酸痛，若保守治疗无效，需及时行手术治疗[1]。颈椎前路椎间盘切除融合术是既往治疗颈椎病主要术式，能有效解除神经根压迫，减轻颈椎疼痛，但术后易产生新的神经症状，不利于颈椎功能恢复及临床症状改善[2-3]。近年来，随外科手术技术发展，经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术已用于单节段神经根型颈椎病治疗，并受到广泛关注。本研究选取104例单节段神经根型颈椎病患者作为研究对象，探究经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年5月郑州大学第二附属医院收治的104例单节段神经根型颈椎病患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，各52例。观察组男28例，女24例；年龄18～67岁，平均(42.52±8.88)岁；保守治疗时间10～22周，平均(15.98±2.33)周。对照组男29例，女23例；年龄19～71岁，平均(40.12±9.20)岁；保守治疗时间10～24周，平均(16.13±2.48)周。两组性别、年龄、保守治疗时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会审核。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①X线平片、MRI检查证实为单节段神经根型颈椎病；②保守治疗无效，进一步手术治疗，且符合手术指征；③积极参与本研究，签署《经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术治疗单节段神经根型颈椎病患者的短期随访研究》协议书。(2)排除标准：①多节段脊髓型颈椎病；②手术或麻醉禁忌证；③强直性脊柱炎、骨质疏松；④广泛颈椎管狭窄症。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受颈椎前路椎间盘切除术，全麻，仰卧位，右颈前取横切口，显露椎前筋膜，撑开病变间隙，切开前纵韧带，剔除椎间盘部分病灶，并清除椎体前下缘骨质组织，显露椎间隙；紧贴椎体后缘骨面，咬骨钳剔除后方骨赘，切断后纵韧带，切除局部钩椎关节内后缘，减压神经根，放置椎间融合器，安装钛板，冲洗术区，止血处理，缝合切口。术后1 d，颈椎正侧位复查；术后2 d，佩戴颈托下地活动，颈托保护3个月。

1.3.2观察组 接受经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术，全麻，俯卧位，头架固定头部，取头颈部适当屈曲位，C型臂机下，将病变间隙水平患侧棘突外1.5～2.0 cm部位作为进针点，空心套管针穿刺定位，扩张肌肉组织，置入工作套管，插入椎间孔镜，探查病变情况；清理椎板及小关节突内侧附着软组织，镜下磨除部分下位椎板上缘、上下关节突内缘及上位椎板下缘，切除黄韧带，显露硬膜囊及神经根起点与走行，牵开神经根，取出突出髓核及椎间盘组织，充分减压神经根，冲洗术区，止血并缝合切口。术后1 d，颈椎正侧位复查；术后2 d，佩戴颈托下地活动，颈托保护3个月。

1.4 观察指标(1)两组手术相关指标，包括手术时间、术后住院时间、术后3个月颈椎功能，日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)颈椎评分系统[4]评估颈椎功能，共17分，分值越高颈椎功能恢复越好；(2)两组术前及术后3个月临床症状，包括肩部疼痛、颈部疼痛、颈椎活动度，根据张芷绮[5]对神经根型颈椎病评估标准评估，肩部疼痛、颈部疼痛各10分，分值越高疼痛越剧烈；颈椎活动度共3分，分值越高活动度越差；(3)两组术前、术后1个月、3个月疼痛变化，采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估，评分范围0～10分，评分越高，提示疼痛程度越明显。

2 结果

2.1 手术相关指标观察组手术时间(63.25±5.25)min，短于对照组(84.69±7.20)min，差异有统计学意义(t=17.350，P<0.05)；观察组术后住院时间(4.10±0.52)d，短于对照组(8.20±1.36)d，差异有统计学意义(t=20.306，P<0.05)；术后3个月，观察组JOA评分(15.69±1.12)分，高于对照组(12.58±1.36)分，差异有统计学意义(t=12.729，P<0.05)。

2.2 临床症状变化术前，两组临床症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组肩部疼痛、颈部疼痛、颈椎活动度评分降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后临床症状变化比较分)

2.3 疼痛程度两组VAS评分组间、时间点、组间·时间点交互作用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、3个月，两组VAS评分呈下降趋势，且观察组VAS评分下降幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后VAS评分比较分)

3 讨论

神经根型颈椎病可引起髓核脱出或突出、椎关节失稳，刺激神经根，诱发上肢肌力减退及疼痛[6]。颈椎前路椎间盘切除术是解除颈椎神经根压迫常用术式，能有效缓解疼痛，但术后患者局部组织生物力学失衡，邻近节段负荷加重，不利于改善节段退行性病变。

本研究结果发现，观察组手术、术后住院时间短于对照组，术后3个月JOA评分高于对照组，肩部疼痛、颈部疼痛、颈椎活动度评分及疼痛VAS评分低于对照组，可见经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术治疗单节段神经根型颈椎病患者具有显著疗效。分析原因在于，与颈椎前路术相比，经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术是近年新兴术式，手术过程中，将病变间隙水平患侧棘突外1.5～2.0 cm处作为穿刺点入路，可充分显露硬膜囊及神经根，并在内镜下行椎间盘髓核摘除及神经根减压，可彻底松解神经根，且手术操作简单、创伤小、术后颈椎功能恢复好；镜下手术操作，可放大手术视野，精确显露操作区细微病变，避免不必要损伤，且减压彻底，有助于提高术后关节活动度，减轻上肢疼痛；相对于颈椎前路入路，颈椎椎板相对平坦，经后路入路有利于工作通道置入及其稳定性，清晰显露术野，确保手术疗效及安全性[7-8]。此外，手术操作中值得注意的是，手术操作需在透视下定位穿刺，扩张导管时逐级置入，置入工作通道前，需始终将扩张导管固定于关节突内侧骨面，较传统开放手术，该工作通道具有较好的保护能力，能保护切口周围正常组织免遭损害，借助该工作通道将椎间孔镜系统置入实施手术操作，直视下分辨各组织结构，寻找病变节段“V”型点，即上椎板的下缘，下椎板上缘的交叉点；手术过程中，若直接采用镜下椎板咬骨钳咬除椎板，因椎板骨质较硬，会增加椎管内压力，造成脊神经根损伤；此时采用镜下磨钻磨除部分椎板至露出下层骨皮质，采用咬骨钳咬住下面皮质骨将其安全移除。

综上所述，经后路椎间孔镜椎间盘髓核摘除术具有手术时间短、术后恢复快等特点，并可改善颈椎功能，减轻临床症状，降低疼痛程度，是治疗单节段神经根型颈椎病的有效术式。