采用不同质量浓度罗哌卡因行经腘窝入路坐骨神经阻滞对踝部骨折患肢肌力及血流动力学的影响

宋天胜，刘喜莹

(登封市妇幼保健院 麻醉科，河南 郑州 452470)

踝部骨折也叫踝关节骨折，是一种骨科常见创伤，多由间接暴力引发踝部扭伤导致[1]。临床治疗方式为手术治疗和保守治疗。踝部手术为肢体远端手术，腘窝入路坐骨神经阻滞是一种远端镇痛方式，操作简单，但单凭神经阻滞难以满足手术期间与术后镇痛需求，因此需联合药物镇痛[2]。罗哌卡因是一种酰胺类局部麻醉药，主要用于外科手术区域阻滞和硬膜外麻醉及硬膜外、产程或术后镇痛。其镇痛效果明显，麻醉时间长，神经毒性小，阻滞分离效果显著[3]。但手术期间罗哌卡因质量浓度过高或过低都会影响患者术中、术后镇痛及恢复效果，因此做好质量浓度的选择至关重要。本研究选取120例行经腘窝入路坐骨神经阻滞的踝部骨折患者作为研究对象，旨在研究3.3、3.75、4 g·L-13种质量浓度的罗哌卡因行经腘窝入路坐骨神经阻滞对踝部骨折患者患肢肌力及血流动力学的影响，以期为临床提供价值性参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年5月登封市妇幼保健院收治的120例行经腘窝入路坐骨神经阻滞的踝部骨折患者作为研究对象，按照患者行经腘窝入路坐骨神经阻滞中所用罗哌卡因质量浓度分为A组、B组和C组，各40例。A组男18例，女22例；年龄19～58岁，平均(37.56±7.54)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～28 kg·m-2，平均(22.62±2.28)kg·m-2。B组男20例，女20例，年龄20～59岁，平均(36.43±7.33)岁；BMI 19～27 kg·m-2，平均(22.43±2.15)kg·m-2。C组男17例，女23例；年龄19～60岁，平均(35.45±7.46)岁；BMI 18～27 kg·m-2，平均(22.62±2.17)kg·m-2。3组性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经登封市妇幼保健院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经登封市妇幼保健院确诊为踝部骨折；②可正常沟通，听力与理解能力正常；③患者及家属对本研究知情，签署同意书。(2)排除标准：①严重心、肝、肾等功能障碍；②凝血功能障碍、高血压病；③其他类型骨折；④临床资料不完整；⑤研究药物不耐受。

1.3 手术方法所有患者麻醉阻滞操作均为同一组麻醉医生完成。进入手术室后常规监护心电图，左上肢无创袖带血压。开放上肢静脉通道，并给予羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字H20130006)500 mL静脉滴注。所有患者均不接受任何术前药物。所有患者都采取患肢向上侧卧位，伸膝，使用6～13 MHz探头置于腘窝上方正中偏外5 cm处。采用切取神经短轴方式获取超声图像，对皮肤适当加压，调整扫描深度获取最佳图像。从探头外侧平面插入穿刺针，从超声图像上观察进针过程，针头抵达神经外侧，回抽无血后注射罗哌卡因，退针至皮下减小进针角度后再次插入，抵达神经内侧注射罗哌卡因，神经阻滞完成。A、B、C组分别注入3.3、3.75、4 g·L-1的罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注册证号H20140763)20 mL，观察30 min后进行麻醉诱导。

1.4 观察指标采用改良Bromage运动神经阻滞评分[4]评估术后患肢肌力：0分，即无运动神经阻滞；1分，即无法抬腿；2分，即膝部无法弯曲；3分，即踝关节无法弯曲。分数越高，患肢肌力越差。分别于阻滞后6、12、18、24 h进行评估。采用德尔格Vista XL多功能监测仪监测记录3组术前、术中15 min、术后1 h的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。

2 结果

2.1 改良Bromage运动神经阻滞评分重复测量方差分析显示，3组患者Bromage评分时间效应与干预效应存在交互作用(P<0.05)。术后6、12、18、24 h，3组Bromage评分为A组

表1 3组不同时点改良Bromage运动神经阻滞评分 比较分)

2.2 3组不同时点血流动力学指标比较重复测量方差分析显示，3组患者MAP、HR时点与组别的交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。组间方面：术前、术后1 h，3组HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术中15 min 3组MAP存在差异，A组>B组>C组，差异有统计学意义(P<0.05)。时点方面：B组、C组术中HR均升高，A组、B组、C组术中与B组、C组术后MAP均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同时点血流动力学指标比较

3 讨论

踝关节由胫、腓骨下端与距骨滑车构成，其解剖学特点为关节结合紧密，主要动力方向为屈伸，主要功能为负重，踝关节是人体负重形式由垂直柱状转化为弓状的关节。踝关节骨折临床表现为踝部疼痛、肿胀、皮下青紫、无法行走，内外踝明显压痛，伴有骨擦音，X线等检查可见踝部畸形[4]。坐骨神经是人体最大的神经，起自脊神经腹侧支，由腰骶干和骶神经根组成，分为胫神经和腓总神经两部分，多被组织鞘围绕，分隔处为腘窝，因此经腘窝入路坐骨神经阻滞具有较高的安全性[5]。有研究表明，行腘窝入路坐骨神经阻滞操作简便，可提高足踝手术的有效性及安全性[6]。但亦有研究提出，单纯行坐骨神经阻滞难以阻断术中止血带反应，术中需要联合运用一定量的麻醉药物[7]。罗哌卡因是常见局部麻醉药物，有麻醉和镇痛双重效果，可阻断钠离子流入神经纤维细胞内，对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞，具有感觉阻滞与有局限的非进行性运动神经阻滞作用。研究表明，罗哌卡因是行坐骨神经阻滞的常用药物，具有良好的镇痛效果与较高的安全性，且对患者术后功能恢复的影响小[8]。但罗哌卡因质量浓度的应用尚未有统一结论。

本研究应用不同质量浓度的罗哌卡因联合经腘窝入路坐骨神经阻滞应用于踝部骨折患者，结果显示：术后6、12、18、24 h，3组Bromage评分为A组B组>C组。组间方面，B组、C组术中HR均高于术前，A组、B组、C组术中与B组、C组术后MAP均低于术前。本研究结果可见，A组患者MAP、HR在术前、术中15 min、术后1 h变化幅度最小，提示其围手术期血流动力学稳定性最高，分析其原因可能与麻醉深度浅及术后应激反应少相关。有研究指出，与高质量浓度罗哌卡因相比，低质量浓度罗哌卡因对术中血流动力学影响更小，降低罗哌卡因质量浓度能减少血流动力学浮动幅度，增强稳定性[10]，与本研究观点一致。

综上所述，罗哌卡因联合腘窝入路坐骨神经阻滞应用于踝部骨折患者手术，安全性高，镇痛、阻滞效果明显，但不同质量浓度的罗哌卡因对患者术后肌力恢复速度、血流动力学的影响不同，临床应根据患者具体情况选择合适的质量浓度。