平行双钢板经尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定术治疗肱骨远端C型骨折的效果

杨茂领

(柘城县人民医院 骨科，河南 商丘 476200)

肱骨远端C型骨折是临床常见的骨折类型，多由直接暴力引起，易累及肘关节囊、关节面及周围软组织，解剖结构复杂，治疗难度较大，若治疗不及时，会导致肘关节功能严重障碍[1]。切开复位内固定术是临床常用的术式，以经尺骨鹰嘴截骨入路为主。该术式有助于骨折端复位，减轻疼痛感，应用广泛，其中钢板固定方式是近年来临床研究的热点，对肘关节功能恢复及预后有明显影响[2]。本研究探讨平行双钢板经尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定术治疗肱骨远端C型骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月柘城县人民医院收治的82例肱骨远端C型骨折患者。按照随机数表法分为Y型组和平行组，各41例。本研究经柘城县人民医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属签署知情同意书。Y型组：男21例，女20例；年龄19～57岁，平均(37.85±9.35)岁；22例交通事故，10例体育运动，9例高处跌伤；骨折分型为C1型17例，C2型13例，C3型11例。平行组：男22例，女19例；年龄20～58岁，平均(38.12±8.79)岁；23例交通事故，9例体育运动，9例高处跌伤；骨折分型为C1型18例，C2型13例，C3型10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入：①经X线确诊为肱骨远端C型骨折；②新鲜骨折。(2)排除：①骨化性肌炎；②迟发性尺神经炎；③骨不连；④凝血功能障碍等血液系统疾病；⑤肝、肾功能重度障碍；⑥精神或意识障碍；⑦手术禁忌证。

1.3 手术方法两组均接受经尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定术治疗，接受全麻或臂丛阻滞麻醉。取仰卧位，屈曲肘关节。于肘关节后正中间做弧形切口(15 cm)，将皮下组织逐层切开，暴露尺骨鹰嘴，游离并保护尺神经。预钻螺钉孔或克氏针孔于尺骨鹰嘴处，钻钢丝孔于尺骨近端，在与尺骨纵轴成45°、距尺骨鹰嘴尖2 cm处的鹰嘴两侧行V型截骨，将截骨块及附带肱三头肌腱向近端及尺侧翻起，显露内外踝骨断端及肱骨远端，清理骨折内碎骨片、软组织、血肿等。于直视下复位髁间骨折块，并用克氏针临时固定，然后用松质骨拉力螺钉固定肱骨滑车、小骨，复位肱骨干、肱骨远端。采用C型臂机评估复位效果，满意后进行固定。Y型组接受Y型钢板内固定，将两分支紧贴内外踝，采用松质骨螺钉固定；平行组接受平行双钢板内固定，将1块钢板置于肱骨远端内侧固定，1块钢板置于肱骨远端外侧固定，并尽量平行放置两侧钢板，应用松质骨螺钉固定踝间。然后复位两组鹰嘴截骨块，采用双克氏针钢丝张力带或骨螺钉(6.5 mm)进行固定。检查尺神经前置者神经牵拉情况。生理盐水清洗后，放置引流管后将切口缝合，采用高分子夹板固定肘关节功能位。于术后24～48 h内拔出引流管，给予抗感染治疗。未进行外固定者屈伸锻炼肘关节，按时复查骨折愈合程度与内固定稳定性。

1.4 观察指标(1)术后3个月采用Cassbaum评分系统评估肘关节功能。屈伸活动度15°～130°为优秀；屈伸活动度30°～120°为良好；屈伸活动度40°～90°为差。将优秀率、良好率计入总优良率。(2)术前、术后3个月采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估疼痛程度，总分10分，分数越高疼痛感越强。(3)骨折愈合时间。(4)并发症，包括尺神经炎、骨不连、异位骨化等。

2 结果

2.1 肘关节功能治疗后，Y型组肘关节功能优秀17例，良好13例，差11例；治疗后，平行组肘关节功能优秀20例，良好17例，差4例。平行组肘关节功能总优良率[90.24%(37/41)]较Y型组[73.17%(30/41)]高(χ2=3.998，P=0.046)。

2.2 疼痛程度两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1、3个月VAS评分较术前降低(P<0.05)；术后3个月，平行组VAS评分较Y型组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点VAS评分比较分)

2.3 骨折愈合时间平行组骨折愈合时间[(18.58±3.64)周]与Y型组[(19.65±3.47)周]比较，差异无统计学意义(t=1.362，P=0.177)。

2.4 并发症Y型组发生尺神经炎2例，骨不连2例，异位骨化1例；平行组发生尺神经炎1例，骨不连1例。平行组并发症发生率[4.88%(2/41)]与Y型组[12.20%(5/41)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.625，P=0.429)。

3 讨论

肱骨远端C型骨折的稳定三角形框架被破坏，导致内踝、外踝附着于前臂屈肌群、伸肌群，属于严重的肘关节损伤，患者通常需要接受手术治疗[3]。但肘关节解剖结构复杂、特殊，肱骨远端C型骨折的关节面、干骺端粉碎严重，手术显露、复位、固定均较困难，临床应选择合适的入路与固定方式。

经尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定术能完全暴露肱骨远端关节面，有助于复位、固定，且对腱腹及肱三头肌结合处无影响，从而避免肌肉组织纤维化，减少与附近组织粘连、肿胀，减轻疼痛程度[4]。同时，经尺骨鹰嘴截骨入路不会引发肌纤维断裂损伤，有助于愈合修复。经过骨折端复位后，暴力冲击后产生的小型碎骨及其自身复杂结构均会增加内固定难度。临床常采用Y型钢板进行内固定，能有效恢复骨折端，但固定稳定性较差，术后采用石膏固定关节功能，无法早期开展功能关节锻炼。毕永耀[5]研究表明，将双钢板内固定应用于C型肱骨髁间骨折有助于愈合并促进肘关节功能的恢复。本研究结果显示，平行组肘关节功能总优良率高于Y型组。双钢板内固定术中两块重建钢板中内侧钢板紧贴尺骨嵴，后外侧钢板置于桡背侧，在屈肘时发挥张力带作用，并进一步固定外侧钢板。两侧钢板平行放置，螺钉交错固定加压，能尽量固定于对侧骨块，增强内固定稳定性，促进肘关节功能恢复，提高日常活动能力。本研究结果还显示，两组术后3个月VAS评分较术前降低，术后1、3个月平行组VAS评分较Y型组低。使用Y型钢板固定骨折部位后，由于稳定性差，术后触碰或活动时疼痛程度较强，不利于恢复；使用平行双钢板固定时能充分暴露肱骨远端结构，有助于手术的顺利进行并减少对周围组织的损伤，且固定效果好，术后不易发生移位，能减轻疼痛程度。但两组骨折愈合时间、并发症发生率比较无明显差异。这说明经尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定术的两种钢板固定方式均能有效固定损伤部位，避免术后骨不连、移位等情况的发生，促进骨折愈合。患者术后应早期进行功能锻炼，包括屈肘、伸肘、前臂旋转等。骨折类型若为C2型或C3型，可采用高分子夹板外固定。术中暴露尺神经时应避免过多剥离软组织，并采用利多卡因进行纱布湿敷，避免术后神经激惹。

综上所述，采用平行双钢板经尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定术治疗肱骨远端C型骨折能改善肘关节功能，减轻疼痛程度。