肿瘤治疗黑幕多？

韩璐

4月18日，北京大学第三医院（下称“北医三院”）肿瘤内科医生张煜发帖，揭露当前癌症治疗乱收费现象。

张煜指出，有医生在肿瘤治疗中，滥用PD-1抑制剂，违规诱导或者超适应症使用抗癌药物，也有医生为患者安排毫无作用的NGS癌症测序，或者推荐无效、高价、不合法的NKT治疗，且列举上海知名三甲医院普外科一医生的治疗案例，指斥其不良行医以及错误决定，致使患者人财两空，甚至付出超过正常治疗10倍的价格。

发帖后，国家卫健委回复将进行调查核实。4月27日，国家卫健委医政医管局局长焦雅辉回應称，张煜所反映的上海某三甲医院的治疗案例，“基本上都是符合规范的”。

在肿瘤治疗领域，从化药、靶向药到现在的生物制药，不规范使用情况一直存在，包括超说明书或者超适应症等无证据治疗，但是，国情下，癌症用药不是简单的标准化操作， 这大大增加了“反腐”的复杂度。

对症下贵药？

就肿瘤治疗中的问题，张煜其实已多次发帖。

所提到的各类临床实例，存在治疗药物的超说明书使用，例如在胃癌和肠癌的术前化疗中，不选择最有把握的治疗方案，而选择疗效差甚至采用错误的方案，比如，对胃癌患者使用培美曲塞化疗，对肠癌患者使用多西紫杉醇化疗等。

也有无证据情况下的超适应症使用。比如，在胃癌二线治疗时，不用价格低廉的紫杉类方案，而是“自创”治疗方案：培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬联合治疗，致使价格昂贵。

所提及的胃癌、直肠癌等治疗用药，有医生在张煜爆出治疗问题后有专业回应。譬如天津医科大学总医院副主任医师、肿瘤学博士邵宜在解读中表示，临床上胃癌的标准化疗方案之一，在于“卡培他滨+奥沙利铂”的化疗方案。

培美曲塞，一般用于肺癌或胸膜间皮瘤，并没有胃癌的适应症获批，说明书也没有说能治疗胃癌;安罗替尼作为抗血管生成的靶向药，也没有胃癌的适应症。他猜测，可能在进行一些临床试验，现在临床治疗不会试用此药。

更有医生诱导患者尝试价高又无效的治疗或者测试，例如，以单次3万元的价格，尝试严禁收费的NKT生物免疫治疗，或者安排患者参与NGS测序，结果上无意义，价格却近2万元。

《21CBR》记者也联系一家做NGS检测的企业，公司负责人向记者解释，NGS是用在肿瘤伴随诊断，用来靶向药物指导，如果用于化疗、放疗或者其他治疗，NGS的确脱离了日常使用场景。

“即便在临床上，我们也强调组织是比血液更靠谱的样本类型，血液样本是组织样本的补充，只是临床上会碰到癌变位置特殊、肿瘤组织难以获取的情况，要监测复发或者转移，就通过血液中的信号提示来看。”该负责人说。

张煜所陈述的治疗安排，所指向的是，部分医生因利益驱动，致使患者被过度医疗或者使用疗效有限的昂贵方案。

一位在1年前刚结束胃癌治疗和化疗的患者向《21CBR》记者表示，肿瘤治疗复杂而又因人而异，不同进展期、不同基因点的癌症，制定的方案均有差异，其中大量信息不对称，目前所能提及或者了解的药物适应症，治疗范围有限，为了求生，有患者是听从医生建议，也有主动“求药”的。

如果医生确有经济的动机，患者是没有太多辨别和谈判能力的。

肿瘤名利场

不可否认的是，医疗领域本是一个利益纠葛之地，肿瘤治疗更是名利场。

记者查询中国裁判文书网，发现去年末，河南省内一家医院肿瘤内科副主任就被曝光收受多家制药企业贿赂共计505600元，被判处有期徒刑二年，缓刑二年。

该案所涉及回扣的药物包括了肿瘤治疗领域常见的化疗用药，例如奥沙利铂、卡培他滨片、多西他赛注射液、紫杉醇注射液等，这些药物背后所牵扯的药企包括恒瑞医药、齐鲁制药、奥赛康、湖北一半天制药等多家药企，实则多次出现在医疗贿赂案件中。

在其与医药代表的约定中，对于每一款药物的提成比例均不同，肿瘤类用药因为价格原因，相对提成更高。

例如：每销售1支注射用头孢西丁钠1g抽成5元钱，每销售1支注射用奥美拉唑钠60mg抽成6元，每销售1支紫杉醇注射液30mg抽成20元，每销售1支多西他赛注射液40mg抽成40元。

价格昂贵的奥沙利铂，国产售价约200元左右一支，进口售价约2000元左右一支，每销售1支注射用奥沙利铂0.1g，该主任就可抽成100元。通常一个疗程需用奥沙利铂4-5支。

2020年7月，一项刑事判决书中提到，原淄博矿业集团有限公司中心医院副院长、双山分院院长李某收受药品、耗材销售人员给予的回扣共计1666937元，个人在其中拿了30万元，其余部分用作科室经费，部分按固定系数分发给本科室医生。

李某在当普外科主任时，一般直接与医药代表商谈药品销售的回扣比例，大多在12%到20%之间，涉事12家医药企业。其中，2012年10月至2015年7月，收受恒瑞医药给予的注射用奥沙利铂，回扣达到120805元。

这些涉及的药品与医生，只是肿瘤领域名利场的冰山一角。

以国内肿瘤药龙头恒瑞为例，2020年，其研发费用约50亿元，却花了一倍的钱在人事上，整体营销费用高达98亿元，较上年同期85亿元增长14.99%;在销售费用的具体项目中，其一年支出的差旅费就达到10亿元，学术推广、创新药专业平台建设等市场费用达到55.8亿元。

以消化道、抗肿瘤为主营的药企奥赛康，营销费用占比更畸形，2019年，其总收入为45.19亿元，销售费用高达27.91亿元，占比高达61.75%，研发支出则只有销售费用的1/9。大笔研发费用，用于所谓学术推广费、业务宣传费、差旅费等。

这么庞大的营销费用，暗藏不可明说的交易。

医疗业“带金销售”也一直是沉疴旧疾，药企为了增加药品销售，会通过差旅费、学术推广费用等名目给到客户赠礼或者费用。各地开始严查，多家公司也被曝光在多省市涉及商业贿赂。

焦雅辉也公开表示，张煜反映的个别问题，比如基因测序、基因检测、癌细胞治疗等是否存在不当利益交换，国家卫健委已经请上海市卫健委进行调查，正等待调查结果，“如果发现有利益交换和利益输送的一些违法违规情况，我们绝不护短，绝不回避，要依法依规予以严肃处理” 。

指南非万能

那么，是否超说明书、超适应症使用都该一刀切，全部认定为有猫腻？真相远非如此简单，其中，也有部分患者和医生的无奈。

根据国情、药物审批上市情况以及不同人群特征，各国卫生监管部门的诊疗指南上，会指定不同的治疗指南。譬如美国有NCCN治疗指南，中国则有中国临床肿瘤学会（CSCO）指南和中国抗癌协会（CACA）指南。

指南的推广，基本能确保肿瘤领域治疗的标准化与治疗质量，可是，当指南方案无效时，怎么办？是否允许留有“灰色敞口”，供医生发挥以做最好努力？

一位医疗行业人士表示，肿瘤（尤其是中晚期肿瘤）的确就是“不治之症”，实际临床治愈案例并不多;其接触的患者若罹患罕见肿瘤，没有一款药物可以按照指南或者获批适应症“合规”使用，基本都只能超适应症用药。

“只要有听说的药，一线可能，就都会尝试，不然就只能进入保守等待治疗。”他告诉《21CBR》记者，这种情况下，患者或者家属主动要求用更贵、更好的药，甚至对明明靶点不合适或者根本不适用的药物，都会恳求医生去尝试。“这里面不是只有利益，也不是纯粹的治疗，就是寻求一线生机和一种心理安慰。”

“在开展超适应症和超治疗指南的临床研究上，这些是临床治疗的创新，并不是过度治疗。”中国科学院院士、国家国家癌症中心主任赫捷坦言，医学的发展是一个探索的科学，很多标准以及国际惯例是几年前的，依据已获批的药品适应症或者医疗方案指南可能是落后的，基于较为充分的临床证据，给予患者超适应症或者是超指南的治疗，是允许的，许多药物超出了适应症以后也确实有效。

上述医疗人士的参考方案是，寻找合适的临床新药试验，或者医生根据最新研究进展，选取证据等级较强的方案。前提是所有试验必须通过正规途径，在严格监督下进行。

一位官方高层透露，数年前，主管部门对超过1400家三甲医院（含肿瘤科医院）进行抗肿瘤药物使用情况的网络检测，检测结果自动实时传输，而该检测网络内，未发现医院滥用药物的情况。 一位三甲医院肿瘤科主任也告诉《21CBR》记者，利益导向下的错误用药固然不可取，但是，超指南的治疗也应留有一定空间，给予一个合理、合法范围内的许可。在他的临床案例中，一样有多种治疗手段组合，比如针对晚期肺癌的患者，单独用PD-1的效果不好，就会将放射治疗、抗血管生成治疗和PD-1抗体三者组合，以期产生1+1>2的效果。

这种尝试，属于规范基础上的创新探索。

“比如对那些高复发风险、有淋巴转移的胃癌病人，就算手术切除了胃和淋巴结，患者迟早要转移的，一年平均无病生存率也就60%，30%的患者一年内会复发，10%的患者可能一年都活不到。”该主任表示，这样的患者，化疗之后会尝试一些开创性的手段或者技术，“前提是经过了院内伦理委员会审查的，往往也会发现效果是符合预期的”。

他坦言，在西方国家，用药往往严格遵照说明书批的适应症，如果没有指南推荐方案或者方案无效，一个肿瘤病人的选项是两个：第一，进入新药临床试验;第二，最佳支持治疗。

在中国，患者和家属往往不甘心就这样放弃，1%的希望，要尽100%的努力，会给医生和患者家属更多协商机会。很多时候，国内医生在临床上比欧美医生经验更丰富，甚至更前沿。

“我们曾经设计过将化疗、偏小剂量的放疗、PD-1 抗体三者联合治疗，直接将 PD-1 用在一线治疗上，这种尝试是有依有据有目的，所有手续经过临床试验注册，程序严格。”该主任表示，“新的治疗模式，我们会在全国和同行交流，扩大临床案例数，去做更多的对照试验。”

4月27日，國家卫健委下发通知，启动又一轮纠正医药领域购销不正之风的工作，要求压打商业贿赂、企业利益输送。

因此，肿瘤治疗既要严查黑幕，在流程上规范，也依然要相信专业、信任医生，给予他们必要的自由裁量权。