基于健康信念模式的自我血糖管理路径的探索与思考

姚裕忠 龚玮华* 钟 瑜 吴文怡

（上海市虹口区北外滩街道社区卫生服务中心，上海 200082）

当前，我国糖尿病的防控形势十分严峻，防控呈现患病人数多、并发症严重、发病年轻化、防治效能差等特点，糖尿病知晓率、治疗率和控制率（FPG＜7.0 mmol/L）分别为38.6%、35.6%和33.0%[1]。自我血糖管理（self monitoring of blood glucose，SMBG）是指患者在家中进行血糖监测。SMBG充分发挥了患者的主动性与潜能，是最具成本效益的管理方法[2]。SMBG操作简单，是综合管理和教育的组成部分，也是优化血糖管理的基础，建议所有患者均进行SMBG[2]。随着社区家庭医生制服务内涵的不断提升，居民的健康信念及自我效能的引导与建立逐渐成为家庭医生服务的重要工作之一。因此，笔者所在中心在糖尿病健康管理的同时，积极探索以健康信念模式为基础的自我血糖管理，为社区糖尿病“全专”一体化管理提供理论依据与参考。

1 研究背景

1.1 SMBG现况 多项研究发现，相对于饮食、运动和药物治疗等，糖尿病患者对SMBG的重视明显不足，SMBG的频率虽有逐年改善的趋势，但我国总体监测频率远低于欧美发达国家及韩国、日本等亚洲国家，且农村和城市的SMBG频率差异较大[3-4]。糖尿病患者对SMBG的认识、重视和技能参差不齐，已成为血糖达标的主要障碍。基此，本项目于2019年11～12月对门诊215例患者的血糖监测认知与行为开展相关随机现况调查。见表1。调查发现，全科医师主动开展SMBG的指导率不高；患者SMBG认知不足，行为不规范，尤其是餐后血糖监测率较低。综合文献分析，发现影响SMBG的因素包括认知、经济、技能、社会支持等[5-7]。因此，社区糖尿病患者SMBG现况仍不容乐观，需规范开展规范、准确的SMBG。

表1 某社区门诊糖尿病患者血糖监测相关现况调查（n=215）

1.2 SMBG的意义与方法 随着对糖尿病认知的不断提高，患者对SMBG越发重视。SMBG能够反映患者的饮食营养状况、身体活动和药物治疗效果，为调整治疗方案提供依据，可有效降低高血糖及并发症的发生风险，同时能预防低血糖的发生，提高治疗安全性[2]。目前，国内外指南均推荐糖尿病患者使用便携式血糖仪开展SMBG，其适用于所有糖尿病患者[2]。尤其对血糖控制要求更为严格的患者，如青少年、妊娠接受胰岛素治疗者等更应加强血糖的监测，积极提高患者健康信念，制订个体化治疗方案，增加SMBG频率，规范SMBG行为。

1.3 健康信念模式相关研究 健康信念模式是健康相关行为改变理论之一，强调感知在决策中的重要性[6]。健康信念模式通过信念、感知、采纳、改变、自我效能、提升因素等过程，接纳并改变健康相关行为。只有在掌握正确知识的前提下，个体才可采取有利于健康的行为。科学运用自我效能理论有利于改善患者的自我血糖监测行为，使患者的自我监测行为由被动变为主动[7]。部分糖尿病患者由于不了解SMBG的重要性，认为SMBG成本太高，在医院监测可用医保，甚至感觉麻烦，口服药物没有必要监测，这在很大程度上影响SMBG的开展，与国内SMBG相关研究基本相符[5-8]。目前，社区SMBG的健康信念明显缺乏，故亟需建立社区SMBG健康信念模式，引导患者、家庭、社区开展SMBG，提升SMBG自我效能是社区“全专”一体化管理的关键之一。

2 研究基础

2.1 对象与方法 以中心在册患者（n=2 846）为基线，进行基线调查，包括一般情况、相关认知、SMBG行为认知、生活方式、并发症等，形成社区糖尿病健康诊断与评估；借助互联网+血糖监测、自助血糖监测点建设、SMBG处方、多媒体等途径开展SMBG相关宣教、行为干预；运用“知信行”，建立社区SMBG健康信念模式；引用自我血糖监测PDCA循环法，开展全科医师、患者SMBG效应评价与结局诊断，提升社区SMBG管理效能。

2.2 参考标准 参照《中国血糖监测临床应用指南（2015版》、《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2018版）》等，对糖尿病人群开展SMBG指导与行为干预。

2.3 技术方案 社区SMBG序惯性管理技术流程见图1。

图1 社区SMBG序惯性管理技术流程

2.4 质量管理 PDCA[6]即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）。为提升患者SMBG相关认知，提高监测依从性，本项目探索将PDCA循环法用于强化SMBG健康教育、行为改变、持续管理中。通过建立效应评价、过程评价、结局评价，对全科医师、患者分别开展同质化、个体化管理。

3 总体思路

3.1 以“糖尿病专病管理团队”为骨干，以“专业指导—家庭支持—自我管理”为切入点，依托全专门诊、工作室、护理门诊、专家下社区、医联体技术支撑，积极推进社区糖尿病一体化管理，提升全科团队与患者的SMBG规范管理理念与能力。3.2 以“健康行为改变理论”为基础，通过培育自我管理小组、设立血糖自助监测点，开拓健康促进渠道、开展同伴教育等，引导患者建立健康信念模式（感知血糖控制不佳的危害、感知并发症的威胁、感知SMBG行为的益处、提高自我效能和SMBG技能、采纳健康行为，开展SMBG及同伴教育等），持续优化，实现PDCA循环管理。

3.3 以“糖E站服务”为平台，探索并建立包括基线评估、需求诊断、教育策略、行为干预、过程评价、效果评估等SMBG管理路径，并持续覆盖在册患者，实现项目管理预期目标，搭建社区SMBG医患平台，全面提升社区区域糖尿病“全专”管理水准。

3.4 以“智能血糖仪（GSM无线数据终端）”为方法，探索血糖实时管理、医患实时互动的“互联网+血糖动态管理”模式。探索SMBG管理实时线上健康教育指导、互联网平台自我血糖动态干预路径，初步形成线上线下多维度SMBG管理模式，持续优化SMBG管理。

4 思考与建议

4.1 健康信念是SMBG规范的基础 健康信念理论强调人们在决定是否采纳某健康行为时，首先要对疾病的威胁进行判断，然后采纳健康行为对改善健康状况的期望和克服行为障碍的能力做出判断，最后才会采纳健康行为[6]。患者、家庭、社区在了解血糖监测意义、掌握如何监测、何时监测、监测频率、结果判断等，使SMBG成为糖尿病管理的一部分时，SMBG才能发挥作用。

4.2 社会提升因素是提高SMBG效能不可或缺的因素之一 社会因素包括全科医师、专病护士、家庭成员、社区志愿者、健康管理师等。家庭内、外支持与患者遵医行为呈正相关[8-9]。家庭支持越多，患者对疾病的认知越高，对疾病治疗的依从和自我管理行为越好，疾病的控制就越好。社会支持越好的患者，其血糖监测自我管理越好[7]。因此，在以健康信念为基础的SMBG管理中，充分发挥全科医师社区协调的优势与角色，引导社区资源共同关注SMBG，可能起到事半功倍的效果。

4.3 个体化监测是SMBG管理的关键之一 个体化监测有助于患者血糖的平稳，提高患者SMBG的主动性[10]。患者建立了SMBG健康信念，掌握了规范的SMBG方法，才能有效避免和减少糖尿病并发症的发生风险。因此，根据自身血糖波动的不同情况，选择不同的个体化监测方案对及时了解血糖控制水平、适时调整管理方案有着积极意义。

4.4 “互联网+血糖管理”是未来SMBG的便捷途径之一 采用智能血糖仪实现数据采集，异常提醒、动态跟踪，数据保存。利用手机App实现实时管理、实时互动、实时宣教、实时干预等。该模式受年轻糖尿病人群、上班族、行动不便者的青睐，可有效提高上述人群的依从性及血糖干预的及时性，优化SMBG体验。

健康信念模式在SMBG中起着重要作用，但社区人群的血糖规范管理理念与能力尚需进一步提高。糖尿病患者SMBG健康信念模式中健康行为感知、自我效能、提升因素等尚需引入更多的社会资源。探索适合患者、家庭、社区共同参与的“专业指导-自我管理-家庭支持-社区协同”SMBG管理路径或是目前社区临床医务工作者面临的一项重要课题。