不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚全身麻醉诱导用于小儿气管插管手术中的麻醉效果

吴 霞 何明枫 俞 敏*

（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，江苏 南京 210029）

1 资料与方法

气管插管手术是儿科治疗重症患儿的主要方法，年龄偏小的儿童对外界刺激和创伤承受能力小，在进行手术操作时对麻醉的要求往往较高[1]。近年来，关于小儿麻醉用药的研究越来越多，通过检索文献可以发现瑞芬太尼复合丙泊酚应用于小儿麻醉中具有镇痛起效迅速、清除率高、体内积蓄量小等优点，同时可明显抑制气管反射[2]。相关研究显示，瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉苏醒后患儿的并发症少[3]。本研究旨在探讨小儿气管插管手术应用瑞芬太尼全身麻醉诱导的最佳剂量，以期为今后麻醉方案的制订提供临床数据。

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年1月我院收治的拟采用气管插管手术治疗的120例患儿，根据不同麻醉方案将患儿分为甲组、乙组和丙组，各40例。甲组男23例，女17例；年龄1.5～7.6岁，平均年龄（3.91±1.13）岁；体质量10.2～26.9 kg；疾病种类：先天性心脏病3例，脑瘫3例，阑尾炎4例，肠梗阻5例，扁桃体炎9例，疝气16例。乙组男22例，女18例；年龄1.3～7.5岁，平均年龄（3.72±1.05）岁；体质量10.4～27.3 kg；疾病种类：肠梗阻4例，脑瘫4例，先天性心脏病4例，阑尾炎5例，扁桃体炎8例，疝气15例。丙组男24例，女16例；年龄1.4～7.7岁，平均年龄（3.87±1.35）岁；体质量10.4～27.5 kg；疾病种类：脑瘫2例，肠梗阻3例，先天性心脏病5例，阑尾炎6例，扁桃体炎10例，疝气14例。本研究方案报我院医学伦理委员会审核并获得批准。3组患儿的一般资料经统计学比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：对瑞芬太尼、丙泊酚无过敏反应，符合用药指征；年龄在1～8岁；患儿监护人表示了解手术和麻醉风险，填写知情同意书。排除标准：患有严重呼吸道感染；伴有心、肺功能不全；伴有哮喘等气道高反应性疾病[4]。

1.2 麻醉方法 入组对象在术前6 h均禁水禁食，术前0.5 h肌内注射阿托品抑制腺体分泌、松弛平滑肌，剂量为0.02 mg/kg。建立有效的静脉补液途径，围手术期进行心电监护，给予呼吸支持和补液。在于1 min内静脉注射维库溴铵（0.1 mg/kg）、瑞芬太尼（2 μg/kg）、丙泊酚（2.0～2.5 mg/kg）、地塞米松（2 mg）。3组患儿均采用微静脉泵持续注入不同剂量的瑞芬太尼复合丙泊酚，甲组患儿采用0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼复合5 mg/（kg·h）丙泊酚进行全身麻醉，乙组患儿采用0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼复合5 mg/（kg·h）丙泊酚进行全身麻醉，丙组患儿采用0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼复合5 mg/（kg·h）丙泊酚进行全身麻醉。密切监测围手术期血气指标和生命体征变化情况，若遇突发情况及时干预。

1.3 观察指标 ①心率、平均动脉压：记录3组麻醉诱导时、术中、苏醒时患儿的心率、平均动脉压。②药物使用量及恢复情况：包括丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、术后恢复自主呼吸时间、拔管时间。③不良反应：包括苏醒后呛咳、躁动、缺氧、恶心呕吐等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿不同时段的心率和平均动脉压对比 3组麻醉诱导时、术中、苏醒时的心率和平均动脉压对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患儿不同时段的心率和平均动脉压对比（）

表1 3组患儿不同时段的心率和平均动脉压对比（）

2.2 3组药物使用量及恢复情况比较 丙组丙泊酚使用量明显少于于甲、乙组，丙组瑞芬太尼使用量明显多于甲、乙组；丙组患儿术后恢复自主呼吸时间、拔管时间较甲、乙组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患儿药物使用量及恢复情况对比（）

表2 3组患儿药物使用量及恢复情况对比（）

2.3 3组麻醉苏醒后不良反应发生情况比较 丙组患儿苏醒后不良反应发生率低于甲、乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患儿麻醉苏醒后不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

呼吸道血流丰富，在行气管插管术时如果麻醉效果欠佳，很容易因血流误吸入气道而引起窒息，威胁患者的生命安全[5]。多数麻醉药物都是通过作用于中枢系统起效的，可能会影响儿童的神经系统发育，故临床应用存在一定的限制[6]。瑞芬太尼是一种药效快、作用时间短的麻醉镇痛剂，多以静脉输注的方式给药，在麻醉过程中可快速改善患者的疼痛程度，且具有不易累积的特性[7]。但使用瑞芬太尼可能在术后出现恶心、呕吐的不良反应，但因其代谢几乎不受肝、肾功能的影响，所以往往无须因此而调整剂量[8]。越来越多的麻醉医师将其应用于儿科手术麻醉及麻醉诱导中[9]。然而单一应用瑞芬太尼的药效维持时间短，患儿苏醒快，为了优化麻醉效果，临床多采取联合用药的麻醉方案，以延长麻醉时间，减少术后应激反应[10]。目前，对于年幼患儿联合用药使用剂量的研究较少见[11]。本研究发现，0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼的麻醉效果较好，差异不明显。丙泊酚属于临床常用麻醉药物，具有强效麻醉、催眠的作用。该药的确切作用机制尚不清楚，可能的机制为对脂膜的非特异性作用，对中枢神经元钠离子通道有影响，在鼠嗅觉皮层切片可见丙泊酚抑制GABA介质的突触传递功能[12]。该药的催眠强度较硫喷妥钠强1.8倍。该药起效快，维持时间短，以2.5 mg/kg行静脉注射时，起效时间为30～60 s，维持时间约10 min[13]。需要注意的是，将其用于全身麻醉诱导可使周边血管阻力下降、心肌抑制、心排血量减少以及抑制压力感受器对低血压的反应而引起血压下降，尤其在年老体弱、心功能不全患者中血压下降更为明显。该药物对呼吸也有明显的抑制作用，静脉滴注后患者常出现短暂的呼吸暂停，所以在临床使用时要注意观察不良反应。瑞芬太尼联合丙泊酚进行小儿气管插管手术麻醉，可延长麻醉时间，增强麻醉效果，明显减轻气道对插管的应激反应。本研究发现，增加瑞芬太尼使用量时，联合用药的效果与低剂量相当，且麻醉苏醒期不良反应明显降低，可提高患儿对手术治疗的依从性。同时，在术前开通静脉补液通道采用抗胆碱酶进行降血压治疗可减少术后不良反应的发生，为气管插管做好准备。

本研究结果显示，3组患者麻醉诱导时、术中、苏醒时的心率和平均动脉压对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。丙组丙泊酚使用量明显少于甲、乙组，丙组瑞芬太尼使用量明显多于甲、乙组（P＜0.05）；丙组患儿术后恢复自主呼吸时间、拔管时间较甲、乙组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。丙组患儿苏醒后不良反应发生率较甲、乙组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，在小儿气管插管手术中采用0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼复合5 mg/（kg·h）丙泊酚方案进行全身麻醉诱导可明显减少丙泊酚使用量，且麻醉恢复时间短，并发症少。