根治性子宫切除术后病人膀胱管理的最佳证据总结

胡 燕，王富兰

重庆医科大学附属第一医院，重庆400016

根治性子宫切除术（radical hysterectomy,RH）是治疗早期宫颈癌的方式之一[1]，而膀胱功能障碍是RH术后最常见并发症[2‐3]，国内外发生率分别为7.5%～44.9%[4]和8%～80%[5]。RH 术后出现的膀胱功能障碍属于神经源性膀胱，是指控制排尿的中枢神经或周围神经受到损害后引起的排尿功能障碍，主要症状为尿潴留、排尿感觉丧失、排尿困难及尿失禁等[6]，严重影响病人身心健康及生活质量[7‐8]。已有研究显示，对RH 术后病人实施膀胱管理可促进病人膀胱功能康复，提高病人术后生活质量[9‐10]。本研究通过系统检索、评价和证据整合，总结现有RH 术后病人膀胱管理的最佳证据，旨在为规范我国RH 术后病人的膀胱管理，促进指南制定提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 按照“6S”循证护理资源分布图[11]进行RH 后膀胱管理的最佳证据检索。 以radical hysterectomy、total extensive hysterectomy、bladder function、neurogenic bladder、indwelling catheter、intermittent catheterization、prevention、management、treatment、nursing 为英文检索词，以RH、广泛性全子宫切除术、膀胱功能、神经源性膀胱、留置尿管、间歇导尿、预防、管理、治疗、护理为中文检索词，检索BMJ 最佳临床实践、The Cochrane Library、JBI 循证卫生保健国际合作中心数据库、美国指南网、英国国家临床医学研究所指南库、PubMed、EMbase、Clinical Key Nursing、Web of Science、中国临床指南文库、中国知网（CNKI）、万方、维普数据库。检索时限为建库至2019 年10 月31 日。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为RH 病人；②涉及膀胱功能评估及各种干预措施；③结局指标包括导尿管相关尿路感染发生率、残余尿量及生活质量等；④文献类型包括指南、系统评价、证据总结及临床决策；⑤发表语言限定为英语或者中文。排除标准：①直接翻译或重复收录的文献；②无法获得全文的文献。

1.3 证据评价标准 ①指南：采用“临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）”[12]进行评价，包括范围和目的、指南牵涉人员、指南开发的严谨性、指南呈现的清晰性、指南的适应性、指南编辑的独立性6 个领域，领域条目采用1～7 分计分方法，完全符合要求计7 分，不符合要求计1 分，每个领域标准化百分比计算公式为（实际得分−最低可能得分）/（最高可能得分−最低可能得分）×100%。推荐依据为6 个领域的标准化百分比均＞60%为强烈推荐（A 级），多数领域（≥3 个）的标准化百分比为30%～60%为推荐（B 级），多数领域（≥3 个）的标准化百分比＜30%为不推荐（C 级）。②系统评价：根据AMSTAR[13]工具进行评价，该量表共

11 个条目，评价选项分为“是”“否”“不清楚”3 种，分别计“1.0 分”“0.0 分”“0.5 分”，总 分11.0 分，9.0～11.0 分为高质量，5.0～8.0 分为中等质量，0.0～4.0 分为低质量。③证据总结、临床决策：追溯证据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行文献质量评价。

1.4 证据质量的评价过程 本研究纳入的文献均由课题组2 名研究者独立按照相关文献的质量评价标准进行评价，出现意见分歧时，由第3 名研究者进行判断并最终决定是否纳入或者剔除该文献。3 名研究者均接受过系统循证课程学习以及指南和系统评价等打分标准培训，对每个条目的理解基本一致。当不同来源的证据结论存在冲突时，纳入原则为：循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间晚优先，国内指南优先。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究初步检索获得文献304 篇，通过查重、阅读题名、摘要、全文、文献质量评 价，最 终 纳 入14 篇 文 献[14‐27]，包 括8 篇 指 南[14‐21]、3 篇系 统 评 价[22‐24]、3 篇 证 据 总 结[25‐27]。纳 入 文 献 的 一 般 情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入8 篇指南[14‐21]，其中，1 篇[14]来自中国知网，1 篇[15]来自中国临床指南文库，1 篇[16]来自 美 国 指 南 网，2 篇[17,21]来 自PubMed，2 篇[18‐19]来 自The Cochrane Library，1 篇[20]来 自Web of Science。根据AGREE Ⅱ进行文献质量评价，各领域标准化百分比及推荐级别见表2。

表2 指南AGREEⅡ质量评价结果

2.2.2 系统评价 本研究共纳入3 篇[22‐24]系统评价，其中1 篇[22]来 自 中 国 知 网，2 篇[23‐24]来 自The Cochrane Library，根据AMSTAR 进行文献质量评价，评价结果见表3。

表3 系统评价AMSTAR 质量评价结果 单位：分

2.2.3 证据总结 本研究纳入3 篇[25‐27]证据总结，所采用 证 据 来 源 于2 篇[28‐29]类 实 验 研 究 和2 篇[30‐31]系 统 评价，全部纳入。

2.3 证据汇总及描述 本研究统一采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014 版)[32]对最终纳入证据的原始文献进行证据分级。将证据等级由高到低划分为Level 1～Level 5，研究设计越严谨，证据等级越高；并根据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性确定证据推荐级别，证据推荐意见分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2.3.1 膀胱功能评估 Ralph 等[33]报道显示，RH 病人会在术后12 个月内发生不同程度的膀胱功能障碍，因此，提出评估是第一步，也是关键的一步，只有在充分了解RH 术后病人膀胱功能的情况下，才能进行针对性的治疗和护理。神经源性膀胱护理实践指南[14]指出，针对神经源性膀胱病人的膀胱功能评估内容包括病人的病史评估、实验室检查及相关辅助检查评估，其中尿流动力学检查是评估神经源性膀胱尿路功能的金标准。杜一婷等[34]报道评估膀胱功能的方法包括基础评估（病史采集、体格检查和膀胱日志）、实验室检查（尿常规和血生化）、尿动力学检查（urodynamics,UDS）、影像学检查（超声、泌尿系平片及泌尿系磁共振成像）、影像‐尿动力学检查及尿道膀胱镜检查。尽管UDS 是唯一能客观评估下尿路功能障碍的方法，但其检查费时、成本高，且为侵入性操作，会给病人带来不适感及尿路感染风险；而超声检查简单易行、无创，且病人接受度高，因此，超声检查仍为评估RH 术后病人膀胱功能最常用方法。

2.3.2 留置尿管管理 RH 术后病人的早期膀胱管理以留置尿管为主，但尿管留置时间越长，尿管相关尿路感染（catheter‐associated urinary tract infections，CAUTI）发生率越高[35]，因此，护理人员应每日评估RH 病人留置尿管的必要性，尽早拔除尿管[14‐17]。同时，已有研究发现，留置尿管期间定时夹闭尿管并无促进膀胱功能康复的作用，膀胱过度充盈反而会影响膀胱功能康复和增加尿路感染风险[36]，因此，拔除尿管前不必定时夹闭尿管[26]。此外，注意留置尿管期间应维持持续、密闭的无菌引流系统，不常规更换尿管和集尿袋[19‐27]；尿管二次固定[28]于大腿上并不影响尿液引流，且可减少尿管受压和增加病人舒适度；与生理盐水及温开水相比，使用碘伏及高锰酸钾等消毒溶液进行会阴护理在预防留置尿管病人CAUTI 发生率方面差异无统计学意义，且用生理盐水和温开水进行会阴护理可增加留置尿管病人舒适度，因此，建议用生理盐水或温开水清洗尿道口、会阴区及尿管表面，每日2 次[14]。

2.3.3 间歇导尿管理 蔡文智等[14,18]指出，间歇性导尿术是促进神经源性膀胱病人排空膀胱最安全的措施；临床护理人员在实施间歇导尿前应评估病人的残余尿量、排尿情况及辅助检查结果，根据病人实际情况选择不同的间歇导尿管，首选亲水涂层导尿管；间歇导尿期间应指导病人认真执行饮水计划及记录排尿日志，指导病人根据自己的残余尿量调整间歇导尿频次。邹冰玉等[9]对168 例RH 病人进行留置尿管时间对比研究发现，RH 术后3～5 d 拔除尿管后实施间歇性导尿术的病人，膀胱功能恢复时间及尿路感染发生率明显优于长期留置尿管病人。Campbell 等[37]研究显示，78例RH 病人术后1～3 d 拔除尿管后膀胱功能障碍发生率为44%，其中88%的膀胱功能障碍病人可以通过实施间歇性导尿术恢复膀胱功能。

2.3.4 膀胱功能训练 拔除尿管前应指导病人进行盆底肌肉训练[26‐27]。Crede 手 法 及Valsalva 手 法 等 辅 助排尿方法可能导致膀胱压力过高，进而导致膀胱输尿管逆流及上尿路损害，不推荐临床常规使用。目前比较安全、可行的辅助排尿方法有定时排尿、延时排尿及意念排尿[14]，根据病人排尿情况选择合适的方法有利于促进病人顺利自主排尿。

2.3.5 健康教育 杜艳会等[38]通过调查重庆市某医院的387 名医护人员对间歇性导尿的认知情况发现，医护人员严重缺乏间歇性导尿术在神经源性膀胱中应用的相关知识，存在认知不足。Turmel 等[39]调查结果显示，36% 的病人在实施清洁间歇性导尿术（clean intermittent self catheterization,CIC）过程中出现了疼痛不适感，影响病人实施CIC 的依从性。因此，无论是在留置尿管期间还是在间歇导尿期间，护理人员均应重视和做好RH 病人的健康教育，提高病人依从性，促进病人膀胱功能恢复，预防上尿路损害发生。同时加强疾病知识、留置尿管及间歇导尿相关知识和出院随访相关知识宣教，定期开展健康讲座、病友会，鼓励病人进行互动讨论与经验交流，发放健康宣传手册及间歇导尿操作视频等资料，并根据病情对出院后RH 病人的随访时间及随访内容进行动态调整。

2.4 证据总结 通过证据提取和整合，形成膀胱功能评 估[14]、留 置 尿 管 管 理[15‐17,19‐27]、间 歇 导 尿 管 理[14,18]、膀胱 功 能 训 练[14,24‐25]和 健 康教 育[14,27]5 个 方 面、共24 条 最佳证据。其中，1 级证据10 条，2 级证据7 条，3 级证据2条，5 级 证 据5 条；推 荐 级 别A 级17 条，B 级7 条。见表4。

表4 RH 后膀胱管理推荐证据汇总

3 小结

本研究总结了国内外关于RH 术后病人膀胱管理的最佳证据，可为临床护理人员护理RH 病人提供循证依据，但本研究纳入的证据主要来源于中文和英文文献，纳入人群/受试者对于手术后膀胱功能损害的观念和态度、信仰和价值观以及医疗服务系统可能存在地域及文化差异。因此，证据应用人员还需对国内RH 病人进行全面评估，结合科室管理者及决策者意愿、科室现有环境(科室布局或条件、文化建设、证据应用的阻碍因素和促进因素等)以及病人意愿等，制订符合我国RH 病人实际情况的预防和干预措施，从而更好地解决RH 病人的临床实际问题。