毛发扁平苔藓特殊皮肤镜表现一例

赵 娣 郭艳阳 朱冠男 张荣利 闫 东 赵小东

第四军医大学西京皮肤医院，陕西西安,710032

临床资料患者，女，56岁。因脱发4个月于2015年10月9日来我院就诊。患者4个月前无明显诱因头顶出现脱发，其上附着黄白色鳞屑，无明显不适，脱发缓慢增多，于当地医院按“雄激素性脱发”治疗(具体不详)，无明显缓解，遂就诊于我院。既往史：患“糖尿病”10余年，皮下注射胰岛素控制可；否认高血压病、心脏病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。皮肤科查体：头顶可见一类圆形脱发区，约10 cm×12 cm，形状不规则，边界欠清，头发稀疏，头皮无明显萎缩，基底散在红褐色斑片，表面附有黄白色鳞屑，未见束状发，无渗液、结痂(图1)。双手足(指趾甲)未见改变(包括：点状凹甲、点状白甲、甲纵脊、横沟)，其余部位未见特异性皮疹。

辅助检查：拉发试验阴性，毛发镜检示中间发15%～20%。皮肤镜示：脱发区见红褐色均质结构，其间可见散在分布的灰褐色颗粒状色素沉着，白色条纹结构，毛囊周围附着白色鳞屑，部分毛囊消失，脱发区可见大量猪尾样毛发，部分被鳞屑包裹，部分未突破头皮(图2)。未见集簇性点状血管级及树枝状血管扩张结构，未见黑点征、感叹号发、断发及黄点征等斑秃典型皮肤镜表现。皮肤组织病理示：表皮萎缩变薄、基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞浸润，可见噬黑素细胞，毛囊周围淋巴细胞浸润(图3)。

诊断：毛发扁平苔藓。

图1 头顶部毛发稀疏，可见红褐色斑片,形状不规则,边界欠清 图2 2a：镜下呈红褐色均质结构，可见散在分布的灰褐色颗粒状色素沉着,白色条纹结构，毛囊口周围附着鳞屑;2b：其间可见大量猪尾状毛发、内生发，毛根附着鳞屑，毛干包裹鳞屑

图3 3a：表皮萎缩变薄，基底细胞液化变性(HE，×40);3b：基底细胞液化变性，苔藓样界面皮炎，真皮浅层淋巴细胞浸润(HE，×100);3c:毛囊周围淋巴细胞苔藓样浸润，界面处空泡变，毛囊周围可见纤维化(HE,×100)

治疗：给予口服甲泼尼龙16 mg日1次，辅以补钾补钙保护胃黏膜，治疗1个月后皮疹范围稍缩小，可见少许新生发，头皮红斑颜色变淡，鳞屑减少。目前随访6个月，电话随访患者脱发区进一步缩小，掉发明显减少，有新毛发长出。

讨论毛发扁平苔藓，多见于30～70岁女性，也可见于儿童。典型毛发扁平苔藓在发病过程皮疹通常出现圆尖顶紫红色毛囊性丘疹，丘疹中央角化过度，形成棘状角质栓，毛囊性丘疹可集聚成紫红色斑片，无明显瘙痒，以后逐渐引起局限性或泛发性脱发、瘢痕性脱发[1]。临床表现易和其他类型脱发相混，如雄激素源性脱发、盘状红斑狼疮等，应注意鉴别，必要时需结合病理检查结果进一步明确。

皮肤镜是近年来新兴的一种无创诊断技术，它可以放大皮损，使医生能够进一步观察到表皮、表皮和真皮交界处及真皮乳头层的颜色和结构[2]，是皮肤色素性疾病诊断利器。但近年来在脱发疾病中越来越受到重视，因其可观察到毛囊单位在开口处及表皮细微结构的信息、毛干形态[3,4]。例如黑点征、断发、感叹号发及营养不良的毳毛、真皮乳头层的毛细血管扩张及头皮颜色、毛囊周围结构，从而用于临床脱发的诊断和鉴别诊断。本例患者脱发以顶部头皮为主，需要鉴别雄激素性脱发和头皮盘状红斑狼疮。这三种疾病的皮肤镜表现各不相同：毛发扁平苔藓皮肤镜表现为银白色毛囊周围鳞屑，毛囊角栓及色素失禁导致的紫蓝色斑片，晚期出现白点征及毛囊开口减少或消失[5]。雄激素性脱发皮肤镜表现为：毛干粗细不一，直径变细毛干增多，占全部毛干比例大于20%,早期病变毛囊口周围可有略凹陷的褐色晕即毛囊周征，进展期可有黄点征，女性毛干变细程度比男性轻，但以毛囊单位的毛干数目减少为主，严重的患者存在无毛干的毛囊开口和头皮色素沉着[5]。而盘状红斑狼疮皮肤镜表现包括：毛囊口减少或消失、毛囊角栓、头皮色素脱失或色素沉着，瘢痕性白斑，灰褐色征、鳞屑、毛细血管扩张征、毛囊红点征等，后者被认为是活动期LE患者头皮损害的特点之一[5]。本例患者主要表现为顶部头皮毛发稀少，该表现也多见于雄激素性脱发，但皮肤镜表现中间发<20%,毛囊周围未见褐色环等表现。而头皮红斑易与盘状红斑狼疮相混，但该患者未见毛囊角栓、红点征和扩张毛细血管结构，镜下可见红褐色均质结构，可见散在分布的灰褐颗粒状色素沉着，毛囊周围附着鳞屑，并可见猪尾状毛发。因此通过皮肤镜可以初步排除以上两种诊断，最终通过病理检查结果证实为毛发扁平苔藓。

值得一提的是，本例患者除皮肤镜下毛发扁平苔藓典型特点外，通过皮肤镜我们可以看到较多猪尾状毛发、内生发，即毛发卷曲呈猪尾状结构，毛囊口附着鳞屑，部分毛干被鳞屑包裹，部分毛干包裹于皮下。在皮肤镜临床特点中，猪尾状毛发提示新生毛发，一般较短，可见于斑秃和瘢痕性脱发，瘢痕性脱发可出现单发猪尾状毛发，规则卷曲，发梢较细，未见毛囊口典型特点描述[6]。瘢痕性秃发中的内生发，弯曲，穿透表皮，周围有炎症反应，提示患者可能因此有主观不适感[6]。毛发镜中毛发扁平苔藓最显著的特征是毛囊周围的管状鳞屑，可见到色素失禁导致的蓝黑色色素沉着，这是由于毛囊漏斗部苔藓样界面皮炎所致[7]。本例患者见大量猪尾状毛发，毛囊口附着鳞屑，卷曲毛干被鳞屑包裹，可能于毛囊漏斗部的苔藓样皮炎有关。内生发部分卷曲于表皮下，部分卷曲穿透表皮，皮肤镜下卷曲结构类似于猪尾状毛发，因此内生发的形成可能猪尾状毛发(新生发)在生长过程中由于毛发扁平苔藓毛囊周围纤维化导致的。该表现在毛发扁平苔藓的皮肤镜表现中不常见，可能为少见诊断线索之一，但这一现象需要在更多样本中观察验证。

皮肤镜是一种无创性检查，易被患者接受，能为临床医生提供有价值的诊断线索，随着其在临床上的应用范围越来越广，除早期应用较多的色素性皮肤病外，近年来在炎症性皮肤病中的诊断价值也得到越来越多的认可。皮肤镜特征与病理相结合[8]，了解其内在联系，使得皮肤镜在毛发相关皮肤疾病中得到广泛应用，能够在一定程度上减少毛发疾病误诊，目前皮肤镜报道的毛发病例还比较少，因此我们应做更多的病例来总结每类毛发疾病在皮肤镜中的表现特征，以利于进一步提高皮肤镜在毛发疾病中的诊断价值。