成人骨性Ⅲ类水平型偏颌患者牙颌三维对称性分析

张凯莉，谭晓明，刘东旭

偏颌畸形是由两侧上、下颌骨的骨骼差异形成的颜面部畸形。主要表现为颌骨左右不对称、上下颌侧方关系不调、牙中线不一致、颏部偏斜等[1]。通常将颏点偏离面中线超过2 mm定义为偏颌[2]。该类畸形临床较常见，据报道亚洲人中发病率为21.0%～35.8%[3-4]。偏颌不仅会影响患者的面部美与咬合功能，还可能引起颞下颌关节紊乱和颅面部肌群平衡失调[1]。偏颌患者涉及颌骨及牙齿三维空间的异常，了解其不对称的骨骼特征对偏颌的预防与治疗有重要意义[5]。

偏颌有许多不同的分类，以往研究常通过颏点的偏移判断偏颌程度，相关研究也以此展开[2，6-7]。随着对偏颌的深入研究，我们发现同样的颏偏度骨骼特征可能也不相同，一些复杂的非典型性偏颌病例，上下颌骨明显不对称，互相代偿，颏部偏斜可能表现并不明显[5]。Kim等[5]将偏颌患者的骨骼特征将偏颌分为四种类型，其中T型偏颌即水平型偏颌临床较常见，该类患者无明显的上颌骨倾斜，不对称主要发生在下颌，主要表现为下颌骨的水平位移，其下颌升支高度差异不明显。该种偏颌类型临床较为常见，我们希望能进一步了解该类患者的骨骼及牙合特征。

关于偏颌的研究大多参考颅上颌复合体创建参考平面，这种方法在评估旋转下颌骨本身的对称性方面存在局限性[8]。Moss等[9]在1968年提出功能单位的概念，他将下颌骨分成六个功能生长单位，认为每一个单位都受到周围功能基质的影响，整体的下颌骨生长是每一个单位独立生长的总和。研究表明下颌孔是表达下颌骨生长单位的可靠参考点，通过该点可将下颌骨分成髁突单位、喙突单位、下颌角单位、下颌体单位及颏单位几部分进行分析[10]。另外，考虑到Ⅲ类错牙合患者中约存在40%的偏颌，二者联系紧密，我们将研究对象限定在骨性Ⅲ类水平型偏颌患者[11-12]。

研究表明，使用锥形束计算机断层扫描(CBCT)获得的数据进行线性测量是准确可靠的[13]。因此我们希望基于CBCT数据进行定量测量，分析骨性Ⅲ类水平型偏颌患者偏斜侧与非偏斜侧骨骼及牙牙合对称特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究已获山东大学口腔医(学)院伦理协会的批准(编号NO.20200802)。选择2017—2020年于山东大学口腔医(学)院正畸科就诊的患者31例(男10例，女21例)；年龄(20.58±3.31)岁。拍摄CBCT前所有患者均知情同意。纳入标准：①脊椎骨龄：CS5或CS6期；②骨性Ⅲ类患者，ANB角<0°；③面部左右不对称，正中牙合位和姿势位时下颌都处于偏斜状态，颏下点偏离正中矢状面距离>2.0 mm；④上颌骨无明显倾斜，双侧下颌升支高度(髁突最上点与同侧下颌角点间的距离)无明显差异。排除标准：①牙列缺损(不包括第三磨牙)，上下颌第一磨牙CBCT影像不清晰或存在解剖结构变异；②有颌面部外伤史；③存在单侧髁突肥大、肿瘤等影响面部对称的先天性或获得性疾病；④有正畸或正颌治疗史。所有患者正畸治疗前拍摄CBCT(意大利维罗纳 New Tom 5G；层厚：0.3 mm；参数：110 kV,5 mA)。扫描时，患者保持最大咬合接触，嘴唇及舌体放松，无吞咽动作。将患者CBCT扫描数据以DICOM格式输出，导入Mimics 21.0软件建立蒙版并重建三维模型后进行测量。

1.2 实验方法

1.2.1 以颅上颌复合体为基准的分析 分析偏颌患者相对于颅底位置时建立参考平面(图1)。①眶耳平面(FHP)：过双侧眶下点(ORL，ORR)和右侧耳点(PoR)建立水平参考平面；②正中矢状面(CMSP)：过颅底点(Ba)和鼻根点(N)，垂直于眶耳平面的平面；③冠状面(CP):过颅底点(Ba)同时垂直于眶耳平面和颅上颌复合体正中矢状面的平面。

a：眶耳平面(Frankfort horizontal plane，FHP)；b：颅上颌复合体正中矢状面(Craniomaxillary median sagittal plane，CMSP)；c：冠状面(Coronal plane，CP)

头位校准后分别在上下颌骨及牙齿上描记标志点。先描记牙齿标志点，①UP：上颌第一磨牙近中腭尖；②UF：上颌第一磨牙根分叉点；③LC：下颌第一磨牙中央窝点；④LF：下颌第一磨牙根分叉点。然后描记骨骼标志点，①上颌基点Mx：上颌骨颧突下缘与牙槽突交界点；②颏下点Me：颏部之最下点；③LW：下颌第一磨牙根分叉对应颊侧骨皮质点；④下颌角前切迹点Ag：下颌骨下缘最凹点；⑤下颌角点Go：下颌角的后下最突点；⑥髁突顶点Co-sup：髁突最上点；⑦髁突最外侧点Co-lat；⑧髁突最内侧点Conmed；⑨喙突最顶点Cor；⑩下颌孔点F：下颌孔窝最下方的点；颏前点Pog：颏部最突点；颏孔点MF。

测量项目如表1，使用Mimics 21.0测量工具进行角度测量，点与点、点与面的距离由系统自动生成。

1.2.2 下颌功能单位分析 将下颌骨划分为不同的功能单位，划分方式及测量项目如图3。①髁突单位长度：下颌孔点(F点)到同侧髁突顶点Co-sup的距离；②喙突单位长度：F点到同侧喙突顶点Cor的距离；③下颌角单位长度：F点到同侧髁突下颌角点Go的距离；④下颌体单位长度：F点到同侧颏孔点MF的距离；⑤颏单位长度：颏孔点MF到颏前点Pog的距离；⑥髁突内外径长: 髁突最外侧点Co-lat与髁突最内侧点Conmed间的距离；⑦下颌体总长度：颏下点(Me)与同侧下颌角点(Go)间的距离；⑧升支高度：髁突最上点(Co-sup)与同侧下颌角点(Go)间的距离。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。时隔2周由同一测量者重复测量所有患者的CBCT数据，计算组内相关系数(intraclass correlation efficient, ICC)。所有测量项目ICC>0.9，表明测量数据有足够的可靠性。对同一患者数据配对t检验(符合正态分布且方差齐)或Wilcoxon秩和检验(不符合正态分布或方差不齐)。α=0.05，当P<0.05时表示数值差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 上颌测量结果

如表2所示，偏斜侧上6转矩、UP-FHP、UP-CMSP的距离显著大于非偏斜侧(P<0.05)，说明成人骨性Ⅲ类水平型偏颌患者偏斜侧上颌第一磨牙表现出更多的颊倾、腭尖下垂。UF、Mx到CMSP的距离显著大于非偏斜侧(P<0.05)，到水平及冠状面无统计学差异，提示该类上颌患者上颌牙弓及基骨存在横向不对称，偏斜侧较为宽大，在垂直向及矢状向上未发现显著差异。

2.2 下颌相对于颅上颌复合体参考平面测量结果

如表3所示，偏斜侧下6转矩显著大于非偏斜侧(P<0.05)，偏斜侧下颌第一磨牙更加向舌侧倾斜。偏斜侧LC、LF、LW、Go、Ag点到正中矢状面的距离大于非偏斜侧，LF、LW、Go、Ag、点到垂直及眶耳平面的距离均显著小于非偏斜侧(P<0.05)，提示偏斜侧下颌体位置较对侧更向外、上、后。另外，数据表明非偏斜侧下颌支倾斜度到正中矢状面的角度更大，下颌骨向偏斜侧水平偏转。髁突顶端位置在三维方向上无差异。

表3 以CMSP为基准的下颌两侧牙颌对称性差异

2.3 下颌骨功能单位分析测量结果

如表4所示，下颌骨髁突单位长度、颏单位长度均小于非偏斜侧(P<0.05)，提示该类偏颌患者存在髁突及颏部的不对称生长发育。另外，偏斜侧髁突内外径长、 升支高度及下颌体总长度均显著小于非偏斜侧(P<0.05)，可能是由于髁突及颏单位的不对称生长所致。结果表明双侧喙突、下颌角、下颌体单位长度未发现显著的统计学差异。

表4 下颌骨两侧功能单位对称性差异

3 讨 论

在对偏颌患者进行面部对称性分析时，颅上颌复合体正中矢状面(CMSP)的准确性往往直接影响测量结果。偏颌患者颅面结构缺乏对称性，MSP的构建比在面部对称的患者中更困难。CMSP的确定通常有两种方式：一种是通过面中部结构的三个标志点直接确定；另一种是经过面中部标志点作出垂直于水平面的正中矢状面。研究发现基于颅底3个中间标志构建的MSP测量误差较大，不适用于评估颅面不对称，垂直于FHP构建的正中矢状面与真实头颅的形态测量最接近，而前部区域的N和后部区域的Ba，测量点间距离较宽，偏差较小，通过这两个点同时垂直于FHP做出的MSP可能导致差异较少，比较适合用来评估面部不对称情况[14]。

骨性Ⅲ类畸形是由于上颌发育不足、下颌发育过度或两者同时存在造成的畸形。该类畸形患者常存在上下颌骨宽度的不协调，一般表现为上颌磨牙颊倾、下颌磨牙舌倾[15]。与以往研究结果一致[16]，以CMSP为基准分析时，横向牙齿异常和骨骼不对称之间存在显著的高度相关性，骨性Ⅲ类畸形伴偏颌患者偏斜侧上下牙弓明显宽于对侧，偏斜侧牙齿代偿更严重。

偏颌患者颅面部骨骼的不对称性有从上到下逐渐加重的趋势[17]。本研究显示该类偏颌患者上颌骨几乎无倾斜，上颌更多的表现为牙齿水平向代偿，下颌骨位置相对于颅上颌复合体存在明显的错位，左右不对称的同时还伴有矢状向及垂直向的轻度旋转，偏斜侧下颌体位置更加靠后、靠上，偏颌患者采用正畸-正颌联合治疗时应正确对齐下颌骨以纠正错位，必要时可辅助采用颏成型[17-18]。

本研究将下颌骨分成不同的骨骼单位进行研究，结果表明骨性Ⅲ类水平型偏颌患者下颌骨的不对称主要发生在髁突及下颌体颏部附近，偏斜侧髁突单位长度、颏单位长度、下颌体总长度及升支高度均小于非偏斜侧，其中髁突单位差异最大((-1.87±2.23)mm)，髁突内外径长度也存在差异，这提示该类偏颌患者下颌骨髁突或颏部存在不对称生长。另外本研究在髁顶点及髁内外侧点均未检测到三维空间上的差异，可能因为其与颅底结构的稳定性有关[19]。

偏颌的病因大致可分为先天性、获得性及发育性三大类[20]。本研究选取的水平型偏颌临床表现较其他类型的偏颌轻，可能是由发育过程中存在的功能因素如咬合干扰、偏侧咀嚼等造成，Joondeph[7]也称之为功能性不对称。另外，本研究发现的髁突及颏部功能单位的不对称说明生长发育期间未去除的功能干扰已逐渐演变为骨性不对称。因此，对于该类偏颌患者应仔细查找病因，尽早去除功能性因素，避免其向骨性偏颌发展，增加治疗难度[21]。

综上，骨性Ⅲ类水平型成年偏颌患者上颌存在牙齿及基骨的水平向代偿；偏斜侧下颌骨位置相对于颅上颌复合体更向上、向外、向后；下颌骨结构不对称主要存在于髁突单位及颏单位，双侧髁突发生较明显的改变。对于该类患者需了解其骨骼特征，准确诊断，选择合适的治疗方案。另外，本研究主要通过颜面部偏斜侧与非偏斜侧互相对照分析牙颌硬组织的位置及结构对称性，仍存在一定的不足，后期需继续扩大样本量并与正常骨性Ⅲ类患者进行比较，进行更加深入的研究。