不同部位色素痣分次切除的效果分析

张会　李正斌　黄玉成等

【关键词】色素痣；分次切除术；瘢痕愈合

中图分类号：R758.5+1 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2022）12-0079-03

色素痣（pigmented nevus）又称黑痣，由黑色素细胞来源的痣细胞异常聚集或增生而成。色素痣治疗方案必须考虑其发生的部位、大小、累及真皮深度等，一般认为直径大于3 mm的色素痣首选手术治疗方式。根据色素痣面积大小，可供选择的手术方案有直接切除缝合、分次切除术、埋置扩张器皮瓣移植、游离皮片移植术、局部皮瓣移植术等，根据患者病情个体化选择手术方案以达到消除病变本身以及良好的远期效果，因此术前医师对色素痣的诊断和充分沟通以及选择合适的手术方案在整个治疗过程中具有重要意义[1-3]。本研究结合2019年6月-2021年1月我院收治的48例色素痣患者临床资料，分析不同部位色素痣分次切除的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2021年1月河南中医药大学第五临床医学院/郑州人民医院收治的48例色素痣患者作为研究对象，均符合色素痣诊断标准，具有手术治疗指征，排除妊娠或哺乳期女性、临床治疗不完善者。其中，男20例，女28例；年龄7～45岁，平均年龄25.55岁；色素痣类型：皮内痣33例，交界痣7例，混合痔8例；色素痣部位：面部23例、四肢15例、躯干10例。本研究经过我院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1术前评估 术前完善患者病历，肝肾功能、心肺功能评估及血常规、传染病等常规检查。

1.2.1术中操作 ①色素痣分次切除术：术前评估患者色素痣大小、部位以及局部张力因素等选择分次切除术治疗，以分次逐步达到完整切除色素痣为目的，进行色素痣切除；色素痣以肿瘤边缘为界外扩0.1～0.2 cm切除，分次切除切口线选择色素痣的一个边缘开始；行全身麻醉或局部浸润麻醉，将切除的肿瘤组织送术后常规病理检查；②分次切除手术方案设计与思路：于色素痣边缘开始设计手术切口线，而非自色素痣中间部位设計切口线，沿切口线依次切开皮肤、皮下组织至浅筋膜层，适当游离切口线两侧皮下组织，此时再次评估切口线两侧局部张力，若张力适合情况下可再次对色素痣切除部分组织，对合整齐后间断缝合皮下组织和皮肤全层，术后可适当局部减张加压包扎。以后每隔4～6个月再次手术切除，直到彻底切除色素痣。

1.3 观察指标 分析患者术后恢复情况（包括愈合情况、瘢痕形态、复发情况）。术区愈合判断标准：一期愈合是指切口边缘非常规整，对合整齐，切口无炎症、脂肪液化、感染，愈合之后组织外形基本上变化不大；二期愈合是指伤口不规整，或者伤口有炎症和感染，缝合以后可能会出现脂肪液化，或者出现伤口感染等情况，必要时候需要清创。

2 结果

2.1 恢复情况 48例患者中47例切口均一期愈合，1例患者术后出现感染情况二期愈合，术后瘢痕形态满意，无复发，无“猫耳”畸形形成；术后随访6～12个月，患者术区外形自然，瘢痕恢复良好，色素痣无复发，患者满意度较高。

2.2 典型病例 病例1：某女，8岁，以“发现左面部色素痣8年”为主诉入院，查体见左面部一大小为“4.5 cm×3.5 cm”不规则黑色肿物，其上可见毛发，边界尚清。完善相关检查排除手术禁忌后择期于全麻下行面部色素痣分次切除术，术后病理提示：（左面部）皮内痣。术后每隔4～6个月来我院手术治疗余下色素痣，经3次手术治疗完整切除左面部色素痣，术后左面部外形良好，瘢痕恢复可，见图1。典型病例2：某女，9岁，以“发现左下肢色素痣9年”为主诉入院，查体见左小腿外测一大小为“4.0 cm×3.4 cm”不规则黑色肿物，其上可见毛发，边界不清。完善相关检查排除手术禁忌后择期于全麻下行左下肢色素痣分次切除术，术后病理提示：（左下肢）皮内痣。第1次分次切除术后换药出现切口处感染情况，经加强换药等相关处理后二期愈合，术后4个月至我院行再次手术治疗完整切除余下色素痣。术后左下肢外形良好，瘢痕恢复可，患者及家属满意，见图2。

注：A：左面部色素痣；B：第1次分次切除术后；C：第2次分次切除术后；D：第3次分次切除术后图1 左面部色素痣术前术后对比图

注：A：左下肢色素痣；B：第1次切除术后；C：第2次分次切除术后；D：第3次分次切除术后图2 左下肢色素痣术前术后对比图

3 讨论

痣指的是任何先天性、局限性、良性的黑色素系统异常病灶。在日常应用中，痣往往作为黑色素细胞痣的代名词。每个正常成人的全身平均可有15～20个痣。通常除了美容的目的外，绝大多数痣无需治疗。由于色素痣分布在面部或其他外露部位时有碍美观，有些病灶由于面积过大、色泽过深、毛发生长等，严重影响了患者的日常生活，并且为了预防恶变的可能，一般由患者提出治疗要求。

对于一些恶变可能较大的色素痣，在严格把握适应证前提下及早治疗[3，4]。一般对于直径大于3 mm的色素痣，非手术治疗易导致明显的瘢痕增生，建议采用以下手术方案：直接梭形切除、分次切除术、植皮术、各种皮瓣覆盖等[5-8]。直接梭形切除适用于面积较小部位色素痣治疗，且不引起病灶周围重要组织器官形态，如下睑缘色素痣需考虑切除后下睑缘形态必要时选用局部皮瓣治疗。面积较大者考虑应用分次切除术、植皮术、各种皮瓣覆盖等[9]。本研究结果显示，48例患者中47例切口均一期愈合，1例患者术后出现感染情况二期愈合，且术后瘢痕形态满意，无复发，无“猫耳”畸形形成；术后随访6～12个月，患者术区外形自然，瘢痕恢复良好，色素痣无复发，患者满意较高。分析认为：①对于面积较大色素痣，采用分次切除术患者主观感受良好，较植皮术后及皮瓣法术后痛苦少且术后恢复快，多数情况下患者易接受；②远期效果好，完全切除后遗留瘢痕最少，相比较于植皮及皮瓣法，不存在植皮区和供皮区明显瘢痕，也不存在皮瓣法附加切口瘢痕的问题；③此法可明显减轻患者术后疼痛，更有利于术后恢复，同时对患者病灶周围外观损伤较小。

色素痣患者在术前经充分评估及沟通后选择分次切除术治疗，此方案需以下注意事项：①手术切口应选择以色素痣一边缘为起点开始切除，避免自色素痣中间部位切除后因中间部位瘢痕拉宽导致剩余色素痣面积变相增大，以至于手术次数不必要增多[9]；②为避免色素痣细胞种植转移，可通过手术细节把控，皮内缝合时自正常组织穿到病灶组织，皮内缝合充分起到减张效果，缝合皮肤时也需自正常组织穿到病灶组织；需要注意的是，每缝合一针需要更换缝线，也要注意持针器和缝针；③分次切除，两次手术间隔4～6个月，如果期间发现剩余色素痣增长较快应尽快再次手术治疗，尤其对于儿童期身体生长发育阶段的患者更要注意手术时间的把控；④四肢或躯干色素痣切除，在做好皮内缝合充分减张后，缝合皮肤时可选用6-0/7-0缝线，最大程度减少瘢痕；且术后可采取局部减张加压包扎，不仅可以防止术区瘢痕增生，也可减少皮瓣下空腔形成导致愈合不良。

综上所述，对于面积较大色素痣采用分次切除术可充分兼顾疾病治疗、瘢痕恢复、功能恢复，减少对患者外貌及身心的不良影响，提高患者术后感受度，因此色素痣分次切除术即达到了去除病灶组织，又达到了远期瘢痕最小化的效果。