68Ga-PSMA-11 PET/CT双时相SUVmax与前列腺癌临床病理特征的相关性

李建芳，万麒昌，秦露平，谢良骏，李锦萍，伍清宇，梁子超，程木华

（1.中山大学附属第三医院核医学科，广东广州 510630；2.中山大学公共卫生学院医学统计学系广东广州 510080）

2018 年全球癌症最新报告显示，前列腺癌（prostate cancer，PC）是全球男性第二高发的恶性肿瘤，PC 发病率为13.5%［1］，严重危害男性健康［2］。早期诊断、准确的分期和精确的肿瘤特征对于选择最佳疗法至关重要。格林森评分（gleason score，GS）是一种衡量前列腺肿瘤病理组织分化程度的指标，用于评估PC 的风险分层，是PC 患者临床预后的重要参数［3］。经直肠超声引导的前列腺活检是多点活检，不能反映肿瘤整体的病理特征，获得的GS与PC根治术后获得的GS存在一定差距［4］，并且活检不能明确肿瘤组织与周围结构的关系，可能会影响患者治疗方案的选择。前列腺特异性膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）在大多数PC 病例中明显高表达，而68Ga-PSMA 正电子发射断层显像/计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）是应用68Ga 标记的PSMA 配体靶向PC 的显像方法，在PC 的诊断和分期中起着非常重要的作用［5］。68Ga-PSMA PET/CT 显像（注射显像剂后1h 显像）的最大标准摄取值（maximum standardized uptake values，SUVmax）与PSA、GS 和D’Amico 危险度分层等密切相关［6］。68Ga-PSMA PET/CT 延迟显像可以检测到更多的病灶［7-8］，大部分病灶具有较高的摄取量和良好的对比度［9］，有研究报道延迟显像中PC 病灶的SUV 与GS 也存在相关［10］。但延迟显像SUVmax 与PSA、D’Amico 危险度分层及其他临床病例特征的相关性报道较少见。因此本研究的目是明确68Ga-PSMA-11 PET/CT 双时相前列腺癌局部病灶的SUVmax 与初诊PC 患者临床病理特征的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2017年11月至2020年9月在我院确诊为前列腺癌的患者共19 例，年龄57～81（69.0±7.4）岁。纳入标准：①常规行68Ga-PSMA-11 PET/CT 并且行盆腔延迟显像；②68Ga-PSMA-11 PET/CT 检查后两周内患者均行前列腺癌根治术；③经病理确诊为前列腺癌。排除标准：①经过治疗后的前列腺癌患者；②临床资料不完整；③68Ga-PSMA-11 PET/CT 显像阴性。本研究经我院伦理委员会审核并批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 PET/CT 检查 按照患者体质量静脉注射68Ga-PSMA-11（广州原子高科同位素药业有限公司提供，放化纯92%～98%）2.96～5.55 MBq/kg后，做双时相PET/CT 显像（GE Discovery Elite PET/CT），标准相为注射显像剂后，饮水800～1 000 mL，静息60 min 左右，排空膀胱后进行全身PET/CT 显像，PET 显像范围为股骨中段至头顶，100 s/床位。利尿延迟相为全身PET/CT 显像后患者口服20 mg呋塞米，再次饮水800～1 000 mL，1 h 后排空膀胱行盆腔PET/CT 显像，PET 采集3 min/床位。标准及延迟显像CT 采集条件均为电压120 kV，电流依照机器自带软件自动调节（70～220 mA），扫描层厚3.75 mm，重建衰减校正序列及标准软组织算法序列。

1.2.2 图像分析 采用VUE Point FX 算法进行重建，得到横断位、冠状位、矢状位断层图像及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）图像。在GE AW 4.6 工作站上，在标准相及利尿延迟相的PET/CT 融合图像勾画前列腺病灶感兴趣区（ROI），系统自动计算出前列腺原发病灶最大标准摄取值（maximum standardized uptake values，SUVmax），标准相为SUVmax1，利尿延迟相为SUVmax2，SUVmax2与SUVmax1的差值定义为SUVmax3。

1.2.3 前列腺癌根治术 手术前2 周行血清PSA及睾酮监测。所有患者在PET/CT 检查后2 周内均行前列腺癌根治术，病理格林森评分（gleason score，GS）、国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology，ISUP）分级、TNM 分期按照第八版AJCC 指南［11］；危险度分层按照D’Amico的危险度分层［12］。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用Mean±SD 表示，非正态分布的定量资料采用M（P25～P75）表示，定性资料采用n（%）表示；两分类资料比较采用Mann-WhitneyU检验、受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析SUVmax 与临床病例特征的关系。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料

本研究共纳入19例患者，9例行前列腺癌根治术，10 例行前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫。10例患者有基线睾酮，睾酮平均值约（10.6±7.9）nmol/L，详细情况见表1。

表1 病例特征Table 1 Characteristics of the patients［，M（P25～P75）or n（%）］

表1 病例特征Table 1 Characteristics of the patients［，M（P25～P75）or n（%）］

2.2 SUVmax与患者临床病理特点的相关性

SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3 与基线总PSA、GS、ISUP 分级、T 分期、D’Amico 危险度分层的相关性见表2。SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3 在GS≤7 组与GS＞7 组的组间差异均有统计学意义（Z分别为-2.451、-2.451、-2.793，P均＜0.05），ROC 曲线下面积分别为0.845、0.845、0.893，见图1。SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3 在ISUP≤2 组与ISUP＞2组的组间差异均有统计学意义（Z分别为-1.982、-2.064、-2.563，P均＜0.05），ROC 曲线下面积分别为0.773、0.784、0.852 见图1。SUVmax3 在T 分期≤T2 组与T 分期＞T2 组的组间差异有统计学意义（Z=-2.780，P＜0.05），而SUVmax1、SUVmax2 在T 分期≤T2 组与T 分期＞T2 组的组间差异均没有统计学意义（Z分别为-1.306、-1.796，P均＞0.05）。SUVmax3 在D’Amico 低中危组与高危组的组间差异有统计学意义（Z=-2.183，P＜0.05），而SUVmax1、SUVmax2 在D’Amico 低中危组与高危组的组间差异均没有统计学意义（Z分别为-0.783、-1.565，P均＞0.05）。SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3在总PSA≤20 ng/mL组与＞20 ng/mL组的组间差异均没有统计学意义（Z分别为-1.352、-1.352、-1.693，P均＞0.05）。

SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3 与手术切缘、脉管癌栓、神经侵犯、精囊腺受侵、前列腺外受侵、区域淋巴结转移、远处转移的关系见表2。从表中可知SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3 在神经侵犯阴性组与阳性组的组间差异均有统计学意义（Z分别为-2.543、-2.894、-3.205，P均＜0.05），ROC 曲线下面积分别为0.872、0.923、0.974，见图1。SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3在手术切缘、脉管癌栓、精囊腺受侵、前列腺外受侵、区域淋巴结转移、远处转移阴性组与阳性组的组间差异均没有统计学意义（手术切缘组间比较Z分别为-0.254、-0.423、-0.931，脉管癌栓组间比较Z分别为-0.600、-0.600、-1.502，精囊腺受侵组间比较Z分别为-0.926、-1.018、-1.761，前列腺外受侵组间比较Z分别为-0.400、-0.100、-1.953，区域淋巴结转移组间比较Z分别为-0.741、-0.741、-1.205，远处转移组间比较Z分别为-0.500、-0.500、-1.302，P均＞0.05）。

图1 SUVmax判断前列腺癌格林森评分、ISUP分级、神经侵犯的ROC曲线Fig.1 ROC curves of SUVmax for judging Gleason score，ISUP grade and nerve invasion of prostate cancer

表2 SUVmax1、SUVmax2、SUVmax3与相关临床病理特征的相关性Table 2 The correlation of SUVmax1，SUVmax2，SUVmax3 and characters of patients

3 讨论

68Ga-PSMA PET/CT 的临床使用在PC 分期和重新分期成像中具有惊人的效果［13］。PSMA 表达不限于PC 细胞，在各种病理和生理组织中均可观察到PSMA 表达［14］，先前的研究已经证实在大多数PC 病变中68Ga-PSMA-11 的摄取随时间的推移而增加，相应的SUVmax 增高，从而提高了PC 病变的检测能力［9，15］，然而延迟期SUVmax 与前列腺癌患者的临床病理特征的相关性研究较少，因此本研究分析68Ga-PSMA-11 PET/CT 双时相前列腺癌局部病灶的SUVmax 与初诊PC 患者临床病理特征的相关性，明确双时相显像是否可以为术前的患者提供更多的增益价值。

GS 是一种衡量前列腺肿瘤病理组织分化程度的指标，用于评估PC 的风险分层，是PC 患者临床预后的重要参数［3］。本研究纳入的患者均为初诊PC 且均行前列腺癌根治术的患者，所得到的GS 能反映肿瘤组织的真实情况。多项研究显示PSMA摄入量与GS 显著相关［6，16-17］。Chen 等回顾性研究了51 例PC 患者，结果示68Ga-PSMA-11 PET/CT 标准相SUVmax 与GS 呈相关［18］，本研究发现标准相SUVmax、利尿延迟相SUVmax、双时相SUVmax 的差值均与GS 有关（P＜0.05），与Schmuck 的研究类似［10］，PSMA 摄取越多，GS 可能越高。国际泌尿病理学会（International Society of Urological Pathology，ISUP）分级是基于GS 基础上的更准确和简化的分级分层系统［13］，可减少惰性PC 的过度治疗。赵强等研究发现标准相PC 原发灶SUVmax 与ISUP分级呈相关［19］，我们研究结果与其相似，本研究发现标准相SUVmax、利尿延迟相SUVmax、双时相SUVmax 的差值均与ISUP 分级呈相关（P＜0.05），PSMA摄取越多，ISUP分级可能越高。

D’Amico 危险度分层可用于指导治疗和判断预后，它不仅纳入了GS，还纳入了患者血清PSA 和临床分期，将PC 分为低、中、高危组三类［20］。部分研究发现具有较高PSA 水平的患者在原发肿瘤中显示出较高的PSMA 摄取［18］，Schmidkonz 等［21］研究142 名PC 患者，发现SUVmax 与PSA 显著相关（r=0.38）。而本研究结果显示标准相、利尿延迟相中半定量参数SUVmax、双时相SUVmax 差值与基线总PSA 均无明显相关（P均＞0.05）。上述两项研究结果相悖的原因可能是本研究纳入的病人数量少（19 例VS 142 例）造成的统计偏倚；另外也可能是纳入的病人标准不同造成的选择性偏倚，本研究纳入的病人均为初诊且均行PC 根治术的患者，而前者纳入的142 例患者均为生化复发的患者。本研究发现标准相、利尿延迟相SUVmax 与T 分期、D’Amico 危险度分层均无明显相关（P均＞0.05），赵强等标准相研究结果与本研究结果类似［19］。但我们研究发现双时相SUVmax差值与T分期、D’Amico 危险度相关。这个意外发现提示我们在利尿延迟相中，除了要关注双时相SUVmax 值，还应关注双时相SUVmax 差值，SUVmax 差值可能是PC 预后判断的潜在指标，SUVmax 差值越大，T 分期、D’Amico危险度分层可能越高。

此外，本研究发现神经侵犯阳性组标准相、利尿延迟相SUVmax、双时相SUVmax 差值在神经侵犯阳性组与阴性组的组间差异均有统计学意义（P均＞0.05）。而手术切缘、脉栓癌栓、精囊腺受侵、前列腺外受侵、区域淋巴结转移、远处转移的阳性组的标准相、利尿延迟相SUVmax、双时相SUVmax差值的平均值大部分均高于阴性组，但无统计学意义，本研究与既往相关研究结果基本类似［17，19］。

本研究为回顾性研究，病例数也较少，主要原因如下：68Ga-PSMA PET/CT 是近几年才开展的检查；一般常规的检查是只做单时相显像，而本研究只纳入了做双时相的病人；本研究为了结果更可靠，以手术病理结果作为金标准，因此本研究只纳入行前列腺癌根治术的患者，而穿刺的患者均排除。由于病例数较少，可能存在一定的选择性偏倚，有待收集病例进一步研究。

总之，与68Ga-PSMA-11 PET/CT 标准相SUVmax 比较，利尿延迟相SUVmax、双时相SUVmax 差值与PC 多项临床、病理特征呈正相关，特别是与T分期和D’Amico 危险度分层呈正相关。68Ga-PSMA-11 PET/CT 双时相显像在PC 术前的临床、病理特征的预测方面或许可提供更有利的价值。