351例Ⅰ～Ⅲ期左、右半结肠癌临床病理特征及生存对比研究*

阿古达木，王朝阳，杨志文，郝 钦，张 震，乌新林

(内蒙古医科大学附属医院胃肠外科，呼和浩特 010050)

近年来，结直肠癌(CRC)发病率维持在一个较高的水平，在全球恶性肿瘤中居第4位[1]。参考我国最新的癌症流行病学谱，CRC的发病率和病死率居恶性肿瘤的第5位[2]。故对CRC的关注度越来越高。随着精准化医学的发展，大量的研究旨在有效地针对肿瘤的不同特征采取适当的措施。对于肿瘤个体化评价治疗尤为重要。因左、右半结肠胚胎来源、解剖功能及肿瘤发生机制的差异，早在1990年芬兰学者BUFILL[3]就提出左半结肠和右半结肠肿瘤为两种不同的肿瘤。也有越来越多的临床研究支持这一结论[4]。右半结肠从盲肠到横结肠。左半结肠始于脾曲，包括降结肠，乙状结肠，不包括直肠。相应部位的癌症被称为右半结肠癌(RCC)和左半结肠癌(LCC)。但是，目前没有确切的证据证明LCC、RCC生存预后差异是否与肿瘤位置相关[5-7]。本研究对LCC、RCC患者的临床病理特征及生存状况进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年1月1日至2012年12月31日收治的结肠癌并行结肠癌根治术的患者351例。纳入标准：(1)根治性切除术后结肠癌患者；(2)手术后病理为TNM分期Ⅰ～Ⅲ期结肠癌，根据美国癌症联合委员会(AJCC)结肠恶性肿瘤TNM分期标准(第8版)进行分期；(3)患者的临床数据完整。排除标准：(1)多部位(两处及以上)结肠癌的患者；(2)除结肠癌同时患有其他恶性肿瘤的患者；(3)患有严重传染病的患者；(4)患有心脏、肝或肾衰竭患者；(5)新辅助放化疗患者；(6)遗传性非息肉病性结直肠癌( HNPCC)及家族性腺瘤性息肉病(FAP)患者。根据肿瘤位置将351例患者分为两组，LCC组(n=170)：包括乙状结肠癌133例，降结肠癌33例，脾曲癌4例；RCC组(n=181)：包括横结肠癌35例，肝曲癌15例，升结肠癌91例，回盲部癌40例。

1.2 方法

收集比较两组患者年龄、性别、临床症状、手术前血红蛋白、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA19-9)，组织病理学类型、肿瘤分化程度、TNM分期及5年总生存率(OS)等。通过电话、门诊随访等，定期复查了解患者病情情况。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。用Kaplan-Meier绘制生存曲线，用Log-rank分析比较生存时间。多因素Cox回归分析生存预后的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床特征比较

351例结肠癌患者中，男220例(62.68%)，女131例(37.32%)，男性患者比例明显高于女性(P<0.05)。LCC组中男性患者比例明显高于女性[54.54%(120/220)vs.38.17%(50/131)]，RCC组中女性患者比例明显高于男性[61.83% (81/131)vs.45.45%(100/220)]，两组患者性别比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均以60～<75岁为高发年龄段，两组患者各年龄段发病率比较差异无统计学意义(P=0.868)。临床首发症状中，两组患者出现便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀、腹泻、腹部肿块等症状方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者手术前血红蛋白水平及CEA阳性(>5 ng/mL)、CA19-9阳性(>37 U/mL)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床特征比较[n(%)]

2.2 两组患者组织病理特征比较

RCC组患者病理特征是以中低分化的腺癌为主，黏液腺癌、印戒细胞癌比例明显高于LCC组；肿瘤分型中RCC组患者以溃疡型为主、直径较大，两组患者病理特征比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者肿瘤TNM分期比较

LCC、RCC组患者T分期中，T1～2分期比较差异无统计学意义(χ2=0.637，P=0.430)，而T3～4分期比较差异有统计学意义(χ2=5.340，P<0.047)，且两组患者总T分期比较差异有统计学意义(χ2=9.128，P=0.028)。两组患者N分期比较差异无统计学意义(χ2=0.365，P=0.833)。两组患者TNM分期比较差异有统计学意义(χ2=7.950，P=0.048)，见表3。

表2 两组患者组织病理特征比较[n(%)]

表3 两组患者肿瘤TNM分期比较[n(%)]

2.4 两组患者5年生存率比较

失访50例患者，失访率为14.25%，其他原因死亡20例。最终LCC、RCC组分别有128、153例患者获得随访，绘制Kplan-Meier曲线显示，LCC组患者的5年总生存率为71.88%(92/128)，RCC组患者为60.13%(92/153)，LCC组患者的5年总生存率明显高于RCC组患者(χ2=6.368，P=0.012)。通过亚组分析，两组Ⅰ、Ⅱ期患者的5年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而LCC组Ⅲ期患者的生存率明显高于RCC组(P<0.05)，见表4及图1～4。

表4 两组患者TNM分期5年生存状况比较[n(%)]

图1 LCC、RCC生存曲线

图2 Ⅰ期LCC、RCC生存曲线

图3 Ⅱ期LCC、RCC生存曲线

图4 Ⅲ期LCC、RCC生存曲线

2.5 LCC、RCC生存预后影响因素分析

对于Ⅰ～Ⅲ期结肠癌，肿瘤分期晚、低分化、黏液腺癌、印戒细胞癌、手术前贫血、CEA、CA19-9水平升高预测出患者预后差。而肿瘤部位并不是独立的预后危险因素(P=0.865)，见表5。

表5 Cox多因素回归分析

3 讨 论

结肠起源于中肠和后肠，随后又分化为左右结肠。越来越多的研究表明，LCC、RCC的临床症状、发病率、组织病理学和分子生物学特征存在差异，为两种不同的疾病，并有不同的结局。然而，这些差异并没有被完全接受。目前还缺乏预测LCC、RCC预后的特异性检测指标。

本研究结果表明，男性患结肠癌的比例明显高于女性(P<0.05)。男性的LCC比率较高，女性的RCC比率较高，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)。有研究显示，年轻女性(18～44岁)的总体生存率优于同龄男性[8]。而这一结果可能与雌激素水平有关，激素替代疗法可使绝经后妇女的CRC发生率降低30%[9]。异常隐窝病变是人类大肠黏膜表面异常大的结肠黏膜窝簇。然而，增生性和腺瘤性息肉大多是由结肠黏膜的异常隐窝发展而来，然后发展成腺癌。细胞和动物研究表明，雌激素治疗可以减少小鼠异常隐窝病灶[10]。所有这些结果都表明雌激素可能是一种保护因素，可降低结肠癌的发生率。在年龄组中，60～<75岁是风险最大的年龄组，这可能与人口老龄化、风险因素增加等存在着紧密的关联性。有研究报道，RCC更好发于老年人及女性[11-12]。而本研究中LCC、RCC发病年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

临床首发症状对比分析发现，LCC多以血便、排便习惯改变为主要症状，这与左半结肠肠腔相对窄，肿瘤多为腔内生长型，容易发生肠梗阻、排便习惯改变有关，出现临床症状较早；而RCC多出现腹胀、腹痛、腹泻及腹部肿块。

本研究两组患者术前CEA、CA19-9阳性率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明CEA和CA19-9的血清水平是预测结肠癌较好的肿瘤标志。CEA和CA19-9的增长与结肠癌患者的不良预后存在着紧密的关联性[13]。BECERRA等[14]研究结果表明，CEA高水平患者的存活率低于CEA正常水平患者(P<0.000 1)。本研究中两组患者术前血红蛋白水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。有研究发现，术前贫血差异与LCC、RCC分期、大体分型有关[15]。贫血是一个独立的危险因素，这与AN等[16]研究一致，该研究认为贫血是结肠癌的危险因素。由于RCC症状出现的时间比LCC晚，而且不易早发现，因此，通常是长期血液流失导致的贫血。贫血患者常合并营养不良、免疫功能低下，术后容易发生并发症等情况，这也可能一定程度上影响患者预后。

本研究结果显示，RCC患者比LCC患者预后更差。RCC多以中低分化腺癌，相对LCC黏液腺癌及印戒细胞癌的占比大，RCC肿瘤直径较大，溃疡型为主。因黏液腺癌及印戒细胞癌生物学行为较恶，可能导致肿瘤分期晚、容易远处转移、这与RCC预后差有关。BENEDIX等[11]对17 641例LCC、RCC进行对比分析，结果显示RCC低分化，非腺癌的比例高，肿瘤分期晚。从解剖上，结肠从盲肠至乙状结肠管腔逐渐变窄，故RCC出现梗阻症状较LCC晚。RCC出现临床症状较晚，早期不易发现，发现时肿瘤分期较晚，预后较差。该研究还发现，RCC总分期较晚，5年总生存率低于LCC(P<0.05)。因RCC分化差、早期不易发现、发现时肿瘤分期已较晚等原因，使RCC生存预后更差。LCC、RCC患者的预后差异可能对肿瘤分期有依赖性。本研究表明，LCC比RCC有更高的5年总生存率(P<0.05)，亚组分析显示，LCC、RCC Ⅰ、Ⅱ期总体5年生存率无差异，Ⅲ期LCC总生存率明显高于RCC(P<0.05)。这一结果与文献[11，17]研究结果相同，LCC患者的5年总生存率高于RCC 患者。同时，LCC、RCC患者其他恶性肿瘤发生的可能性也很高(P<0.05)，增加了第二原发肿瘤的病死率，尤其是Ⅲ期肿瘤[18]。有研究发现，RCC远处转移率明显高于LCC[19]，这意味着更多的患者不能接受外科手术治疗。

综上所述，LCC、RCC的临床表现和病理特征存在差异，RCC多以腹痛、腹胀、腹泻及腹部包块为首发症状，易贫血，CEA、CA19-9阳性率高，肿瘤发现时病理分期较晚，以中低分化、溃疡型为主，5年生存率低于LCC。左、右半结肠生理解剖、胚胎起源不同，肿瘤发生机制不同[20]，在今后临床工作中应该将LCC、RCC视为两种不同的肿瘤。