TIPS治疗肝硬化并发上消化道出血术后并发肝性脑病症危险因素分析及护理对策

叶静芬，李婷婷，赵世君，高胜美，谭俊

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为治疗肝硬化并发上消化道出血的有效方法之一，可明显提高患者的生存率，同时可减少顽固性腹水发生率，从而延长患者的生存期。既往TIPS术后患者肝性脑病发生率高达60%，导致长期以来临床应用受到限制，随着手术方法的改进及腹膜支架的应用，其在治疗肝硬化并发上消化道出血患者中得到越来越广泛的应用[1-2]。本研究拟探讨TIPS治疗肝硬化并发上消化道出血术后并发肝性脑病症的危险因素及护理对策，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年6月至2019年12月中国科学院大学宁波华美医院收治的成功实施TIPS术治疗的肝硬化并发上消化道出血患者124例，均符合肝硬化诊断[3]，并出现食道胃底静脉曲张破裂引起的上消化道出血。均排除手术禁忌证，签署术前知情同意书，术后予定期随访1年以上，随访终点为肝移植或死亡。

1.2 方法（1）一般护理。由主管医生、主管护师、临床营养师、随访护士各1名组成医护共同管理团队。主管医生提供病情咨询，手术及用药告知；临床营养师主管饮食指导；主管护师负责术后的护理及各项护理宣教；随访护士定期按计划进行护理随访。（2）饮食及心理护理。术后疏导患者的不良情绪，提高治疗的依从性，对于情绪焦虑、担忧的患者，积极引导，使患者保持积极、乐观的心态。要求患者术后禁食24 h，术后1周内禁止高蛋白饮食，1周后少量食用植物蛋白，控制在20 g以内，3个月后逐量增加牛奶蛋白质，最后控制蛋白质摄入量每天1～1.5 g/kg。（3）并发症的观察与护理。TIPS术后早期（24 h内）注意观察有无穿刺处渗血、肝区疼痛、胸闷、气促及心电监护指标，发现异常及时通知值班医生处理。在患者术后晚期（24 h后）主管护士应定期查看患者，简单询问时间、地点和算术测试，判断患者的定时定向计数力，结合双手扑翼样震颤试验，并配合医生复查血氨、肝功能等实验室检查。同时注意观察有无呕血，大便颜色、性状及通畅情况。抗凝治疗期间注意观察患者有无牙龈出血、皮下瘀点瘀斑及大便隐血等，若发现异常及时通知医生。（4）随访。出院前对患者及家属做好宣教，建立随访档案，建立定期全面追踪制度。询问患者或家属术后的恢复情况，饮食，用药，排便，运动等情况，对疑问进行解答。指导患者保持积极乐观的心态，严格遵医嘱用药，清淡合理膳食，保持排便通畅，定期来院复查。

1.3 统计方法数据采用SPSS 22.0软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用多因素Logistic回归分析筛选并发肝性脑病的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征124例患者中男96例，女28例；年龄44～72岁，平均（57.2±12.7）岁；原发酒精性肝硬化21例，慢性乙型病毒性肝炎肝硬化74例，慢性乙型病毒性肝炎合并酒精性肝硬化9例，其他原因肝硬化20例。终末期肝病模型（MELD）评分为（12.71±3.89）分；Child-Pugh评分为A级71例，B级42例，C级11例。TIPS治疗前48 h内总胆红素（Tbil）为（34.49±11.49）mol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为（148.20±45.14）IU/L，清蛋白（ALB）为（31.54±5.56）g/L，碱性磷酸酶（AKP）为（315.59±61.38）IU/L，肌酐（Cr）为（74.32±29.28）mol/L，Na+浓度为（139.90±6.81）mmol/L。

2.2 预后124例经TIPS治疗1年后，12例（9.68%）再次出现上消化道出血，其中原因为支架堵塞/狭窄6例，门静脉血栓/癌栓形成2例，消化道溃疡4例；34例（27.42%）出现肝性脑病，其中轻微型（1、2期）23例，严重型（3、4期）11例；急性胰腺炎1例；腹腔出血1例；肝性脊髓病1例。共有17例（13.71%）患者在TIPS治疗后1年内死亡或行肝移植治疗，其中肝功能衰竭导致死亡或肝移植7例（5.65%），肝细胞癌转移扩散引起多脏器功能衰竭死亡6例（4.83%），感染导致死亡3例（2.42%），因肺水肿和急性心功能衰竭死亡1例（0.81%）。

2.3 肝性脑病独立危险因素分析124例患者中，34例（27.42%）患者术后3个月内出现肝性脑病。其中23例（18.54%）经常规护肝、祛氨及乳果糖口服通便等治疗后缓解，3个月后未出现复发；11例（8.87%）1年内反复发作，需要定期住院治疗。

Logistic回归分析显示，术前低钠血症及MELD评分，术后存在TIPS分流、便秘、过早进食高蛋白饮食及感染均是肝性脑病发生的独立危险因素（均P＜0.05）。见表1。

表1 TIPS治疗肝硬化并发上消化道出血术后并发肝性脑病独立危险因素分析

3 讨论

本研究结果显示，TIPS术后1年出现肝性脑病发生率为27.42%，与相关学者的研究结果相似[4-5]，其中绝大部分患者发生在术后3个月内。本研究结果显示，术前低钠血症及MELD评分，术后存在TIPS分流、便秘、过早进食高蛋白饮食及感染均是肝性脑病发生的独立危险因素（均P＜0.05）。轻微型肝性脑病患者在术后随访中一般通过饮食指导（减少高蛋白饮食）和口服乳果糖通便，或者口服利福昔明以减少氨的产生和吸收即得到缓解。严重的肝性脑病患者如果通过一般饮食指导和口服药物仍不能缓解，建议住院行综合治疗。针对可能发生的肝性脑病，在术后及随访的过程中，建议患者长期口服乳果糖通便，或者口服利福昔明以降低感染的发生率，减少机体内氨的产生和吸收。同时嘱患者多食用新鲜果蔬，适量饮水，以确保大便通畅，促进体内毒素排出，若患者术后出现排便不畅及便秘，还可给予生大黄脐疗，或米醋溶液保留灌肠等，也是预防和治疗肝性脑病有效措施。