“血糖管理三人行”项目对合并糖尿病的老年髋部骨折患者术后血糖控制和康复的作用

彭华华，尤炯鸣，叶程程，诸安荣，杨嫦

糖尿病为老年髋部骨折患者最常见的合并疾病之一，与其术后康复密切相关[1]，但是目前我国老年髋部术后血糖管理方面还存在很多不足。有研究显示：“血糖管理三人行”项目可以把医护人员和患者组成一个整体，采用现代通讯系统及系统化管理实施基础胰岛素治疗，确保患者的治疗手段和血糖监测均得到落实，从而达到控制血糖的目标[2]。本研究将“血糖管理三人行”项目运用于合并糖尿病的老年髋部骨折术后患者，在术后血糖控制和康复方面取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年1―12月在浙江省温州市中西医结合医院骨科收治的合并糖尿病的髋部骨折老年患者60例。纳入标准：（1）初次使用基础胰岛素治疗；（2）年龄≥60岁；（3）经影像学诊断为髋部骨折；（4）确诊为2型糖尿病；（5）可以正常沟通交流；（6）自愿参与本研究。排除标准：（1）合并精神异常等影响认知沟通；（2）确诊2型糖尿病未采取任何治疗；（3）合并严重脏器疾病；（4）骨折前已无法负重，失去正常走路能力；（5）因骨髓炎等疾病导致髋部骨折；（6）随访期间死亡或失访。采用随机抽签法分为对照组和观察组，各30例。观察组男13例，女17例；平均年龄（71.2±8.4）岁；受小学或以下教育20例，中学9例，大专及以上1例；股骨转子间骨折21例，股骨颈骨折9例；内固定手术19例，人工关节置换11例；糖化血红蛋白平均值（7.7±1.1）%。对照组男12例，女18例；平均年龄（69.7±8.6）岁；受小学或以下教育18例，中学10例，大专及以上2例；股骨转子间骨折19例，股骨颈骨折11例；内固定手术18例，人工关节置换12例；糖化血红蛋白平均值（7.6±1.3）%。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，并符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法对照组实施常规的出院宣教方法，即由骨科护士对患者进行常规出院宣教及出院后电话随访，宣教及随访内容包括：饮食、心理、药物使用、血糖控制情况及康复知识指导，根据患者实际情况针对性给予康复及血糖管理指导。观察组在对照组基础上增加“血糖管理三人行”项目，具体方法如下：（1）建立多学科合作团队。本着共同解决患者健康问题的原则，创建一支核心的团队，由骨科护士、内分泌专科护士及内分泌医师组成。（2）构建院外延续性服务平台。采用移动设备在“血糖管理三人行”系统软件平台上为出院患者建立个人档案。患者入组后，内分泌专科护士及医师根据患者年龄、性别、体质量指数、病程及糖化血红蛋白等情况设置血糖上限和下限的报警值。患者入组后，系统软件定时提醒骨科及内分泌科护士共同进行电话随访。（3）“血糖三人行”项目工作的施行。在患者入组后，内分泌科护士对其进行阶段性胰岛素知识的教育，随访后详细记录患者近期的空腹血糖、用药情况、胰岛素注射量及是否停用胰岛素等问题，将血糖不达标或发生血糖不良事件的患者反馈给专科医师。内分泌医师根据患者随访及护士反馈的血糖情况进行诊疗方案的确定及宣教。骨科护士对患者的宣教和康复指导同对照组。

1.3 评价指标（1）记录两组空腹血糖及糖化血红蛋白水平（空腹血糖值取近3 d内的平均值）。（2）空腹血糖达标率和血糖不良事件发生率：空腹血糖正常值为3.9～6.0 mmol/L，≤7.0 mmol/L定义为空腹血糖达标。血糖控制不良事件包括血糖高于正常水平和低于正常水平。（3）生活质量评分：采用诺丁汉健康调查表[3]（NHP）对患者出院时和出院后3个月进行评分。（4）并发症发生率：观察两组髋部骨折术后患者12周内的并发症发生率，包括坠积性肺炎、尿路感染及皮肤压力性损伤。（5）服务满意度：医疗服务满意度调查表为小组成员讨论制定，内容包括护士的主动服务态度、对医生的医疗水平满意度、护士介绍项目完整度、有关糖尿病及康复相关知识的指导、规定时间内是否电话随访、对护士的技术水平的满意度、注射胰岛素相关注意事项、复诊的指导、治疗及生活方式的干预指导等，总分为100分，80分及以上为满意，90分及以上为非常满意，低于80分为不满意。

1.4 质量控制由内分泌科护士长和2名责任组长（1名骨科和1名内分泌科）监督项目落实情况；护士长每2周召开组内会议，及时发现问题和处理；评价人员均由高年资护士组成，统一培训后能充分掌握评估标准。相关资料收集由1名骨科护士和1名内分泌科护士共同完成，并由双人共同录入。

1.5 统计方法采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组空腹血糖及糖化血红蛋白比较两组出院1、3个月空腹血糖与糖化血红蛋白差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组空腹血糖及糖化血红蛋白比较

2.2 两组空腹血糖达标率和血糖不良事件发生率比较观察组出院3个月时空腹血糖达标19例（63.3%），发生血糖不良事件8例（26.7%）；对照组出院3个月时空腹血糖达标4例（13.3%），发生血糖不良事件23例（76.7%）。两组空腹血糖达标率和血糖不良事件发生率差异均有统计学意义（2=5.864、15.017，均P＜0.05）。

2.3 两组生活质量评分比较两组出院1、3个月时生活质量评分差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组生活质量评分比较 分

3 讨论

对于合并糖尿病的髋部骨折老年患者，在围手术期常会广泛应用胰岛素来调整血糖，所以血糖控制往往比较理想。但是，绝大多数护理人员对术后血糖管理却存在认识不足，导致术后血糖控制不理想。有研究显示术后高血糖状态可使骨折延迟愈合，降低生活质量，增加死亡率[3]。所以，对此类患者的术后血糖进行有效管理是一个急需解决的问题。

目前，对糖尿病患者的血糖管理模式较多，例如自我习惯养成、基于网络的管理及结构化管理等[4-6]。其中血糖管理“三人行”项目因可以提高糖尿病患者的遵医行为及血糖自我管理的能力而倍受推崇[7]。本研究结果显示观察组术后1个月和3个月的空腹血糖和糖化血红蛋白均低于对照组（均P＜0.05）。观察组空腹血糖达标率高于对照组，而血糖不良事件发生率低于对照组（均P＜0.05）。这说明“血糖管理三人行”项目可以针对患者进行系统化管理，有效促进医护人员与患者的有效性，提高患者自我管理的积极主动性，使患者达到良好的自我血糖管理。

本研究结果显示观察组术后1和3个月的生活质量评分均低于对照组（均P＜0.05）。其原因可能为良好的血糖控制可以增强患者对预后的信心，缓解抑郁等负面情绪，有利于术后快速康复[8]。观察组手术并发症发生率也低于对照组，其主要原因是良好的血糖控制可以降低感染性疾病的发生率。在骨折术后康复中，肺部、尿路感染为常见的并发症，而在合并糖尿病的患者中，其发生率更高[9]。观察组医疗服务满意度也高于对照组，其原因可能是骨科和内分泌医务人员定期的联合随访，及时、专业性的血糖检测和康复指导，使患者感受到受关注度的提高，而其对医疗的满意度也随之有所提高。

综上所述，“血糖管理三人行”项目可以有效促进合并糖尿病的髋部骨折老年患者术后血糖的稳定，降低血糖不良事件的发生率，减少术后并发症，改善患者的生活质量水平和提高医疗服务满意度。