经皮椎体成形术治疗症状性陈旧性骨质疏松椎体骨折的疗效分析

方明，陆建猛，王兴武，韦勇力，俞武良

随着社会老龄化，骨质疏松椎体压缩性骨折（OVCF）的发病率逐年增加。经皮椎体成形术（PVP）具有创伤小、见效快及价格相对较低的特点，已经广泛应用于新鲜OVCF的治疗。但许多患者由于对OVCF缺乏认识以及受传统思想的影响，长时间没有得到有效的治疗。部分错失最佳治疗时间的患者依然存在明显的机械性腰背痛，表现为症状性陈旧性OVCF，即使应用椎体后凸成形术（PKP）也难以像治疗新鲜OVCF一样有效地改善伤椎高度及后凸角度。本文探讨PVP治疗症状性陈旧性OVCF的临床疗效，为临床提供相关资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年6月至2019年6月宁波大学医学院附属医院收治的症状性陈旧性OVCF患者32例。纳入标准：双能X线骨密度检查T值＜－2.5；单节段胸腰椎骨折；病史＞6周。排除伴有神经症状、爆裂骨折及其他病理性骨折者。其中男10例，女22例；年龄56～82岁，平均（68.4±6.1）岁；18例有明确的外伤史，主要为摔伤及搬物扭伤。累及节段L110例，T128例，T116例，L23例，T102例，T92例，L31例。患者术前常规完善正侧位X线片、CT重建及MRI检查，MRI提示均存在椎体水肿损伤信号。

1.2 方法取俯卧位，胸肋及髂前横枕垫高，腹部悬空，C型臂X线机体表定位标记。常规消毒铺巾，1%利多卡因从皮下至骨膜注射逐层麻醉。双侧穿刺针到达伤椎椎弓根外侧并穿入椎弓根少许，在透视下逐步穿刺进入伤椎骨质，更换套管后置于椎体后缘处；旋转钻头疏通骨质通道，如有裂隙尽可能穿透硬化壁，并偏向椎体水肿区，到达椎体近前缘处。对于合并Kummell氏病的患者，术前应明确椎体裂隙情况；椎体裂口位于前方者可以填塞少量明胶海绵防止骨水泥渗漏。调和骨水泥至拉丝期，透视下缓慢注入，尽量使骨水泥弥散至上下终板、约椎体后4/5处停止注射。患者术后1 d佩戴支具下地活动，维持至术后2个月，术后常规应用抗骨质疏松药物治疗，定期监测骨转换指标及骨密度，确保改善全身骨质情况。

1.3 观察指标采用视觉模拟评分法（VAS）评价术前、术后3 d及末次随访的腰背部疼痛程度；采用腰椎功能评分（ODI）评价患者术前、术后3 d及末次随访时的功能障碍程度。侧位X线片测量术前、术后3 d及末次随访时的伤椎高度及伤椎后凸角。伤椎高度=（伤椎前缘高度+后缘高度）/2，伤椎后凸角为伤椎上下终板的夹角。

1.4 统计方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者均顺利完成手术，手术时间（44.36±8.67）min。术中6例出现无症状性骨水泥渗漏，无神经损伤及感染等并发症，平均随访时间（11.07±3.23）个月。术后3 d VAS、ODI评分均低于术前（t=25.565、34.296，均P＜0.05），末次随访VAS、ODI评分均低于术后3 d（t=2.649、3.340，均P＜0.05）。术后3 d伤椎高度、伤椎后凸角与术前差异均无统计学意义（t≤1.679，均P＞0.05），末次随访时伤椎高度、伤椎后凸角与术前差异均无统计学意义（t≤1.973，均P＞0.05）。见表1。

表1 手术前后VAS、ODI、伤椎高度及伤椎后凸角的变化

3 讨论

OVCF是骨质疏松症患者常见的并发症，表现为腰背部疼痛和脊柱畸形，严重影响患者的活动能力和生活质量。但部分患者往往仅为轻微外伤或无明显外伤起病，早期没有引起足够重视，错过了最佳的治疗时机，骨折椎体局部长期存在微动，导致骨折无法愈合[1]。此时，患者即已过渡为症状性陈旧性OVCF，表现为椎体高度的丢失及脊柱后凸畸形，腰背痛的持续存在及活动受限，严重影响生活质量，甚至导致死亡。

临床上广泛采用PKP/PVP治疗新鲜OVCF，通过注入骨水泥起到快速固定、支撑稳定椎体的作用，疗效确切。大样本回顾性研究[2]表明骨水泥强化组患者的生存时间明显长于非手术组。对于新鲜OVCF在恢复椎体高度、矫正后凸畸形、减少骨水泥渗漏方面PKP更有优势[3-4]。但对于损伤大于6周的陈旧性OVCF，PKP并不优于PVP。有研究表明应用PKP治疗陈旧性OVCF椎体高度恢复及后凸角度恢复非常有限，还可能导致新的骨折增加骨水泥渗漏的风险[5]。可能原因为陈旧性OVCF患者的伤椎由于长时间负重，受自身体质量产生不同程度的压实，且部分骨质生长使椎体边缘裂口有所修复，注射骨水泥渗漏的概率也相应减少。另外，PVP/PKP术后恢复的椎体高度在没有创伤的情况下存在再丢失现象，以椎体前缘高度丢失为主，再丢失率从12.5%～63%不等[6-7]。Frankel等[8]发现PVP组术椎没有出现高度再丢失，而PKP组25%的病例出现了高度再丢失。Kim等[9]认为采用PVP治疗时，骨水泥更容易通过小梁间隙扩散到非骨折区和终板骨组织，与周围松质骨更紧密地融合，从而使椎体具有较高的抗压缩能力。Li等[10]则解释了另一个原因：应用PKP球囊扩张时进一步破坏了伤椎骨小梁的稳定性和连续性。基于此，笔者选择PVP用来治疗症状性陈旧性OVCF。

本研究对32例例症状性陈旧性OVCF患者采用双侧PVP治疗，平均随访11个月，术后3d患者的VAS、ODI评分较术前显著改善（均P＜0.05），并在末次随访中得到进一步改善。这说明PVP能有效缓解症状性陈旧性OVCF患者的疼痛，提高患者的生活质量，而且随着时间延续，在术后近一年时功能进一步得到改善。术后3 d伤椎高度、伤椎后凸角与术前差异均无统计学意义（均P＞0.05），末次随访时与术前差异均无统计学意义（均P＞0.05），这说明PVP虽然无法有效改善伤椎高度及后凸角，但能长时间维持伤椎高度的不丢失，避免后凸角的增加。本研究中所有患者在随访期间均予规范的抗骨质疏松药物治疗，这可能是PVP术后有效防止椎体高度继续丢失的另一个原因。

综上所述，PVP治疗症状性陈旧性OVCF可以长期有效地缓解患者的疼痛，改善患者的生活质量。尽管难以有效恢复椎体高度及后凸畸形，但能长时间避免椎体高度的再丢失，以及避免后凸角度的增加。当然，大样本的远期随访研究更具有临床意义。