神经肌肉本体感觉促进疗法对脑卒中患者平衡、运动和日常生活活动效果的Meta分析

郭辉，王剑桥，苏国栋，王华伟，樊华，樊祥德，张诗麟，刘洋，王月，吕雪琴，刘惠林

中国康复研究中心北京博爱医院运动疗法3科，北京市 100068

脑卒中因其高发病率和高致残率，严重影响患者生活质量(quality of life,QOL)，增加社会负担[1]。运动和感觉功能受损引发进一步功能障碍，影响脑卒中患者回归家庭和社会参与，使患者总体QOL 严重下降[2]。近年来许多调查问卷和量表[3‑4]被用来评价脑卒中偏瘫患者QOL，但现存标准或难以全面评估QOL，或难以对原理进行科学合理的解释[5]。平衡功能下降是脑卒中患者主要功能障碍之一，进而影响运动功能和日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)，导致QOL下降[6]。平衡、运动功能和ADL对脑卒中患者QOL有重要意义。

神经肌肉本体感觉促进疗法(proprioceptive neuro‑muscular facilitation,PNF)是一种常用的脑卒中康复技术[7]，始于20 世纪30 年代，主要通过本体感觉刺激，以螺旋对角线运动模式，促进或抑制肌肉收缩，帮助患者恢复高级肢体功能[8]。

近年来，虽有文献对脑卒中偏瘫患者的康复进行系统综述[9‑10]，但PNF 包含在诸多干预措施中，并未单独就PNF 对平衡、运动和ADL 进行相关研究。临床研究的结果不一，仅1 篇文献涉及QOL 的相关综述，但无具体数据分析[5]。

本研究就PNF 能否改善脑卒中偏瘫患者的平衡、运动和ADL进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

检索PubMed、Embase、中国知网、万方数据、维普等数据库，不限文献类型，包括期刊文献、重要会议全文、硕博学位论文等；辅以手动检索和追溯纳入文献的参考文献，时间为建库至2019 年12 月31。同时结合同领域内最新的相关会议、综述、进展、书籍，并咨询相关专家意见，进行额外检索。文献语言限定为中文或英文。

中文检索词包括神经肌肉本体感觉疗法、神经肌肉、本体感觉、神经肌肉促通、本体感觉促通、节律稳定、交互抑制、螺旋对角线、拮抗肌收缩、重复收缩、脑卒中、偏瘫、中风、脑血管意外、出血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、缺血性卒中、脑梗死等。英语检索词包括proprioceptive、proprioceptive neuromuscular facilitation、neuromuscular facilitation、neuromuscular stimulation、autogenic inhibition、recip‑rocal inhibition、rhythmic stabilization、repeat contrac‑tion、hold relax、antagonist contract、slow reversal、reflex excitability、contract relax、Kabat、PNF、stroke、cerebrovascular disorders、cerebral vascular、accident、brain injury、apoplex、brain、intracerebral、blood vessels、intracranial aneurysm、hypertensive、hematoma、subdural、intracranial、subarachnoid hem‑orrhage、intracranial embolism and thrombosis、vaso‑spasm、ischemic attack、transient、disease、hemiple‑gia、cerebralvascular accident、CVA、hemorrhagic stroke、ischemic stroke。通过主题词结合自由词的检索方式，进行手工检索并追溯纳入文献的参考文献。以PubMed数据库检索策略为例，检索策略如下。

1.“cerebrovascular disorders”[Mesh]OR stroke*[tiab]OR poststroke*[tiab]OR cerebral vascular OR accident*[tiab]OR cva*[tiab]OR brain injur*[ti]OR apoplex*[tiab]

2.“brain”[Mesh]OR brain*[tiab]OR cerebr*[tiab]OR cer‑ebell*[tiab]OR intracran*[tiab]OR intracerebral*[tiab]OR verte‑brobasilar*[tiab]

3.“blood vessels”[Mesh]OR blood vessel*[tiab]OR vas‑cular*[tiab]OR“arteries”[Mesh]OR arter*[tiab]

4.“intracranial aneurysm”[Mesh]OR“intracranial hemor‑rhages”[Mesh]OR“intracranial OR hemorrhage,hypertensive”[Mesh]OR“hematoma,subdural,intracranial”[Mesh]OR“subarachnoid hemorrhage”[Mesh]OR“SAH”[tiab]

5.“hemorrhage”[Mesh]OR hemorrhag*[tiab]OR haemor‑rhag*[tiab]OR“hematoma”[Mesh]OR hematoma*[tiab]OR haematoma*[tiab]OR bleed*[tiab]

6.“intracranial embolism and thrombosis”[Mesh]OR“in‑tracranial embolism”[Mesh]OR“vasospasm,OR intracranial”[Mesh]OR“ischemic attack,transient”[Mesh]OR“TIA”[tiab]OR“brain ischemia”[Mesh]

7.“ischemia”[Mesh]OR ischemi*[tiab]OR ischaemi*[tiab]OR thrombo*[tiab]OR“embolism”[Mesh]OR emboli*[tiab]OR oclus*[tiab]

8.“disease”[Mesh]OR disease*[tiab]OR disorder*[tiab]OR infarc*[tiab]OR stenosi*[tiab]OR spasm*[tiab]OR accident*[tiab]

9.(#2 AND#7)OR#6

10.((#2 OR subarachnoid*[tiab])AND#5)OR#4

11.#3 AND#8

12.#1 OR#9 OR#10 OR#11

13.neuromuscular facilitation*[tiab]OR neuromuscular stim‑ulation*[tiab]OR propioceptive*[tiab]OR PNF*[tiab]OR auto‑genic inhibition*[tiab]OR reciprocal inhibition*[tiab]OR rhyth‑mic stabilization*[tiab]OR repeat contraction*[tiab]OR hold re‑lax*[tiab]OR antagonist contract*[tiab]OR slow reversal*[tiab]OR functional strecht reflex*[tiab]OR reflex excitability*[tiab]OR contract relax*[tiab]OR Kabat*[tiab]

14.#12 AND#13

选取PNF对脑卒中偏瘫患者的平衡、运动和ADL效果的随机对照试验。

纳入标准：研究对象年龄＞18 岁，符合国际脑血管疾病诊断标准[11‑12]。

排除标准：①重复发表；②未提供主要结局指标；③数据不全面，且索取无果；④仅有标题或摘要而无全文；⑤动物实验；⑥未研究运动功能、平衡功能和ADL 相关功能；⑦联合其他可能干扰其效果的干预措施。

干预措施：对照组为常规康复、常规护理、药物治疗或其他干预措施，试验组在此基础上增加PNF相关训练或单独采用PNF训练，可包含不同PNF训练模式，如D1模式、D2模式、抗阻训练、水中训练等。

评价指标：主要结局指标为Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Fugl‑Meyer 评定量表(Fugl‑Mey‑er Assessment,FMA)、改 良Barthel 指 数(modified Bathel Index,MBI)；次要结局指标为功能性前伸测试(Functional Reach Test,FRT)、躯干功能障碍量表(Trunk Impairment Scale,TIS)、计时起立‑行走测试(Timed'Up and Go'Test,TUGT)。

1.2 文献筛选与提取

两位研究者按纳入和排除标准独立筛选文献，用事先设计的资料提取表提取信息。①基本信息(作者、国家、发表年、样本量、患者平均年龄、发病时长等)。②干预的时间、方式、频次、总时间、随访情况等。③结局评价指标等。根据纳入标准深入阅读文献，如文献资料不全则进一步与作者联系。当两名研究者对是否纳入某篇文章出现意见分歧时，交由一名高年资学者进一步认定，做出纳入或剔除决定。

1.3 偏倚风险评估

采用物理治疗证据数据库(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)量表[13]和Cochrane风险偏倚评估工具对提取的文献进行质量评价。由两名研究人员独立进行质量评价，当存在争议时，由一名高年资学者参与商议，最终达成一致意见。

1.4 统计学分析

采用RevMan 5.3 进行Meta 分析。结局指标为连续性变量，测量单位相同，采用均数差(mean devia‑tion,MD)和95%置信区间(confidence interval,CI)表示。纳入研究的异质性采用χ2检验(α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性大小：I2＜50%为轻度异质性；I2=50%～＜75%为中度异质性，I2≥75%为高度异质性[14]。轻度异质性时，采用固定效应模型进行Meta分析；中度异质性时，分析异质性来源，在排除明显临床异质性影响后，采用随机效应模型进行Meta 分析[15]；高度异质性时，对文献结果进行一般统计描述[15]，明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

数据库检索共获得2776篇文献，剔除重复文献后得到2344 篇，阅读文章题目、摘要、关键词和全文，按照纳入和排除标准，最终纳入13 篇文献进行Meta分 析[6,16‑27]，其中中 文文献10 篇[16‑23,26‑27]，英文文 献3篇[6,24‑25]，共涉及患者786例。文献检索流程如图1。

图1 文献检索流程图

13 篇文献均为临床随机对照试验，试验组共405例，对照组共381 例。2 篇研究对象为早期偏瘫患者[16,23]，6 篇为恢复期患者[17‑21,26]，5 篇为后遗症期患者[6,22,24‑25,27]。6 篇单独采用PNF 治疗[6,18,20,22‑23,26]，7 篇 联合应用PNF 与其他治疗[16‑17,19,21,24‑25,27]，减重步行训练、虚拟现实技术、针灸等。治疗周期，5 篇文献为1 个月以内[18,20‑22,25]，7 篇文献为1～2 个月[6,16‑17,23‑24,26‑27]，1 篇文献为3个月[19]。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 质量评价

11篇文献描述为随机分配至试验组或对照组，随机序列生成方法包括计算机生成、随机数字表法等，但均未描述分配隐匿方案；2 篇文献未提及随机分配方式，其中1篇描述分组方式为平均分配[23]，1篇文献按入院顺序分组[17]。全部文献均未提及治疗者、患者、评估者盲法。全部13篇文献均提供完整结果测量指标，包括治疗前后的具体数值和统计学分析等。1篇文献对缺失数据提供相关阐述[18]。文献质量评价结果见图2、图3。PEDro量表评分见表2。

图2 纳入文献偏倚风险评价

图3 纳入文献偏倚风险总结

续表

2.3 Meta分析

2.3.1 BBS

共涉及9 篇文献[6,16‑17,19‑20,22‑25]，481 例患者。各研究间存在高异质性(I2=94%,P＜0.001)，采用随机效应模型，试验组BBS 评分高于对照组(MD=6.27,95%CI 3.88～8.65,P＜0.001)。见图4。

敏感性分析异质性未发生改变(I2≥88%,P＜0.001)，研究结果较为稳定。

表2 纳入研究PEDro量表评定

按病程分期[28‑29]进行亚组分析。早期患者存在高异质性(I2=98%,P＜0.001)，试验组BBS 评分高于对照组(MD=10.23,95%CI 3.92～16.54,P=0.001)。恢复期患者存在中度异质性(I2=64%,P=0.06)，试验组BBS 评分高于对照组(MD=7.77,95%CI 3.21～12.34,P＜0.001)。后遗症期患者不存在异质性(I2=0%,P=0.45)，试验组BBS 评分高于对照组(MD=3.31,95%CI 2.58～4.04,P＜0.001)。

2.3.2 FMA

共涉及8 篇文献[16‑18,20‑21,23,26‑27]，530 例患者。研 究间存在高异质性(I2=97%,P＜0.001)，采用随机效应模型。试验组FMA 评分高于对照组(MD=10.55,95%CI 5.72～15.38,P＜0.001)。见图5。

敏感性分析显示，剔除朱志勇等[23]文献后，文献间异质性显著下降(I2=30%,P=0.2)，试验组FMA 评分高于 对照组(MD=7.93,95%CI 7.02～8.83,P＜0.001)。见图6。

根据病程分期[28‑29]进行亚组分析。早期患者存在高异质性(I2=99%,P＜0.001)，试验组FMA 评分高于对照组(MD=13.35,95%CI 2.67～24.03,P=0.01)。恢复期患者存在低异质性(I2=33%,P=0.2)，试验组FMA 评分高于对照组(MD=8.31,95%CI 5.68～10.97,P＜0.001)。

2.3.3 MBI

共涉及3 篇文献[18‑19,21]，148 例患者。研究间异质性低(I2=0%,P=0.71)，采用固定效应模型。试验组MBI 评分高 于对照 组(MD=6.84,95%CI 5.20～8.48,P＜0.001)。见图7。

2.3.4 FRT

共涉及2 篇文献[24‑25]，40 例患者。研究间异质性低(I2=0%,P=0.49)，采用固定效应模型。试验组FRT 距离高 于对照 组(MD=1.11,95%CI 0.39～1.84,P=0.003)。见图8。

2.3.5 TIS

共涉及3 篇文献[6,18,22]，173 例患者。研究间异质性低(I2=0%,P=0.56)，采用固定效应模型。试验组TIS 评分高于对照组(MD=1.75,95%CI 1.19～2.31,P＜0.001)。见图9。

2.3.6 TUGT

共涉及4篇文献[16,22,24‑25]，201例患者。研究间存在中度异质性(I2=56%,P=0.08)，采用随机效应模型。试验组TUGT 时间少于对照组(MD=-2.45,95%CI-3.92～-0.98,P=0.001)。见图10。

亚组分析显示，后遗症组异质性低(I2=0%,P=0.85)，试验组TUGT 时间少于对照组(MD=-1.86,95%CI-2.62～-1.10,P＜0.001)。

图4 PNF对BBS评分的影响

3 讨论

脑卒中后患者上运动神经元受损，肢体出现偏瘫，影响患者平衡、运动功能和ADL[25]。PNF 属神经发育疗法之一，在国外已有数十年应用历史，在我国尚未普遍应用，国内外相关研究较少，文献质量参差不齐。

纳入本研究的结局指标共6 项，主要结局指标BBS、FMA 和MBI，次要结 局指标FRT、TIS 和TUGT，临床应用信效度均得到证实[30‑36]。

主要指标中，BBS 共14 项，总分56 分，分数越高平衡功能越好，Cronbach指数0.96。FMA主要评价患者上下肢运动功能，共50 项，总分100 分，分数越高整体运动功能越好。MBI共10 项，总分100 分，分数越高生活自理能力越好。MBI为当前脑血管病康复领域最常用的ADL 评定量表，但敏感性有限，常结合其他ADL 评定进行。笔者尝试检索改良Rankin 评级、牛津残障量表、功能独立量表作为次要结局指标，但相关文献甚少。

次要指标中，TIS 共3 项，总分23 分，分数越高平衡功能越好。FRT 可反映受试者稳定极限，与跌倒风险相关。TUGT反映受试者动态平衡和运动功能。

本研究显示，应用PNF 后，试验组所有结局指标均优于对照组，证实PNF 对提高偏瘫患者平衡功能、运动功能和ADL有效。

敏感性分析显示，朱志勇等[23]的研究可能为FMA研究的异质性来源，但笔者对样本量、病程、发病类型、性别、年龄、干预措施、对照组治疗、基线数据、结局指标及纳入与排除标准进行核对，未发现异质性来源问题，故仍纳入此篇文献并进行亚组分型，但相关结果需谨慎看待。亚组分析显示，PNF 对不同病程患者均有效，但仅恢复期亚组呈低异质性，后遗症期亚组仅一篇文献[27]，PNF 对后遗症期患者的疗效尚需更多文献支持。

平衡功能提高与肢体功能[37]、步态[38]、ADL[39]、运动能力[40]的改善呈正相关。本研究纳入的文献均提及，躯干控制能力(核心稳定性)是机体在各种环境中维持平衡功能的核心要素。躯干控制能力主要受皮质网状脊髓束和桥网状脊髓束调控，其中皮质网状脊髓束约含1800万根下行传导纤维，此下行纤维与相应上行传导纤维能够调整姿势张力，维持躯干肌稳定性，完成日常活动、运动功能等[41]。上述传导路径在网状结构通过神经突触连接桥网状脊髓束；桥网状脊髓束下行纤维可调整躯干和肢体近端姿势[42]。PNF 以神经发育理论为基础，可提高偏瘫患者躯干控制能力，进一步改善肢体近端的选择性控制，从而为远端精细运动打下基础，逐步改善患者运动功能和ADL。

图5 PNF对FMA评分的影响(敏感性分析前)

图6 PNF对FMA评分的影响(敏感性分析后)

图7 PNF对MBI评分的影响

图8 PNF对FRT距离的影响

图9 PNF对TIS评分的影响

PNF 通过刺激本体感受器，促进神经肌肉相关反应，增加感觉反馈，加强相应肌群的收缩功能；同时调节感觉神经兴奋性，改善肌肉异常张力，恢复正常的运动模式[8]。本体感受器是指位于肌肉、肌腱、关节囊和韧带等运动器官的感觉神经末梢等，可感知肌张力、压力、关节活动程度等信息，传入大脑躯体运动中枢，调节骨骼肌运动，并使机体感知空间位置、姿势、运动等。PNF 利用阻力、手法接触、扩散和强化、体位，以及生物力学、言语、视觉、牵张和挤压、节律运动等，刺激本体感受器；应用螺旋对角线运动模式，促进运动控制恢复[43]。有文献指出[44]，PNF还能改善偏瘫患者的吞咽和认知功能。

PNF 可通过改善协同运动，提高偏瘫患者平衡、运动功能和ADL[45]。治疗师在应用PNF时，应将患者视为一个整体，而不能只针对某一问题或某一部位进行训练[46]。

本研究纳入的文献在治疗时间、治疗次数和总治疗时间方面存在差异，患者的病程、年龄、卒中类型等基线情况不尽相同，研究质量有别，可能对分析结果造成偏倚。目前数据库中运用PNF 的相关文献较少，纳入文献样本量偏低，且均未对患者进行长期随访，可能影响本研究结论的普遍性。

本研究结局指标中，BBS、FMA、TUGT 均存在高异质性，亚组分析也未能消除异质性，故仅将低异质性亚组的结果纳入结论报道，可能影响结论的全面性。受限于基本信息的完整性，本文仅根据脑卒中康复分期进行区分亚组，可能是造成亚组内异质性高的原因之一。此外，尽管TIS、FRT、BI 呈低异质性，但纳入文献较少，可能对结论造成影响。

综上所述，PNF 能显著提高脑卒中偏瘫患者平衡功能、运动功能和ADL。鉴于本研究纳入文献较少，文献间存在异质性，缺乏长期随访，上述结论有待进一步证实。将来可采用更优化的PNF训练方案，进行样本量更大、方法学更严谨的研究，进一步证实疗效的真实性。

图10 PNF对TUGT时间的影响

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。