体位监测在神经外科鼻饲患者风险管理中的应用研究

吴毅婷 邱淑琴 郭兆峰 王美玉 罗晓勤 蔡惠贞

神经外科所收治的患者多病情重，病情变化快。患者由于病情重不能经口进食，而机体处于高代谢高分解状态，对于能量的消耗急增，极易发生营养不良，临床上采取留置鼻胃管补充营养支持。鼻饲过程中存在许多风险，引起鼻饲相关性的并发症原因有许多，其中体位与鼻饲相关性的并发症的发生密切相关。神经外科重症管理专家共识（2013版）[1]提出鼻饲患者为了减少相关性的并发症的发生，应将床头抬高30°～45°，而鼻饲体位不当会增加患者的痛苦，甚至危及生命。张晓梅等[2-3]研究表明床头抬高10°，颅内压降低1 mmHg，神经外科患者无禁忌症情况下，建议抬高床头30°，同时床头抬高位可以作为一种治疗体位可以预防鼻饲相关性并发症。因此，床头抬高的角度监测作为一种客观的监测方法，对比鼻饲相关性并发症的发生具有重要的意义，就成为需要深入研究的内容。

1 对象与方法

1.1 研究对象

应用队列研究的方法，连续整体抽取了漳州市某三级甲等医院2020年1—12月的鼻饲患者415例，纳入标准：年龄18～80岁；住院时间超过10 d；无床头抬高的禁忌症；入院24 h后无发热等鼻饲相关并发症；入院前未患影响消化道观察的相关疾病。排除标准：患者躁动不安，不适合留置鼻胃管或不耐受鼻胃管者；由其他病区转入或中途转院者；已发生鼻饲并发症的患者；受试者或家属依从性差，未能按照计划执行方案者。本研究符合医院的伦理标准并获得批准，患者及家属均知情同意。

按照随机原则将415例鼻饲患者分为两组，由于转科，死亡，自动出院被排除，实际纳入的是324例。将其随机分组分为各162例的对照组和试验组。对照组采取设立床头抬高0°～30°，试验组以抬高床头30°～45°，试验组年龄均值（68.43土9.57）岁，胃管留置深度均值（57.90土1.50）cm；胃管留置时间均值（225.50土88.50）h。对照组年龄均值（67.54土8.46）岁，胃管留置深度均值（56.79土1.32）cm；胃管留置时间均值（227.80土73.45）h。两组的一般资料差异无统计学意义，P＞0.05。

按照随机原则对照组鼻饲患者分为三组，其中A组选择平卧仰卧体位，B组则选择左侧卧位，C组选择右侧卧位进行患者体位管理，A组年龄均值（61.45土6.25）岁，胃管留置深度均值（52.36土1.32）cm；胃管留置时间均值（232.50土38.50）h。B组年龄均值（61.89土5.46）岁，胃管留置深度均值（53.59土1.32）cm；胃管留置时间均值（229.50土43.45）h。C组年龄均值（61.63土6.46）岁，胃管留置深度均值（53.79土1.32）cm；胃管留置时间均值（231.50土41.50）h。三组的一般资料差异无统计学意义，P＞0.05。体位监测过程中使用的角度仪器固定，观察时间方法及观察人员固定。所有体位监测的环节应严格执行操作的流程，避免影响结果。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 分析误吸等相关危险因素的调查，对相关指南文献进行查阅。该调查包含收集患者相关数据和筛选患者及家属，患者及家属自愿的原则，从年龄、学历、掌握能力、对患者的重视程度、照护时间等方面实施筛选，确定水平较高的患者及家属。

科室的病床均选择双侧手摇医用床，在床头部位有抬高刻度角度工具，用大型量角器准确测量30°角，在护床栏第一根支架贴上用蓝色30°角标识，在45°角时护床栏第二根支架贴上用红色45°角标识。

根据患者病情选择流质食物，建议使用医院配置膳食满足患者的机体需求，并在规定时间进食，定时定量进餐，配合护士工作。

自行制定《鼻饲体位时间记录卡》，指导患者及家属正确执行。制定神经外科患者体位护理质量考核标准，管床护士负责对患者及家属督促。

1.2.2 评价指标 （1）返流：指胃酸、胆汁和部分已经消化的食物向上返回到食管、咽及口腔内的现象[4]。（2）误吸：指进食（或非进食）时在吞咽过程中有液体或固体食物进入到声门以下的气道，而不是像通常一样全部随着吞咽动作顺利的进入到食管[5]。（3）窒息：人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，导致全身各组织器官缺氧、二氧化碳潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态[6]。（4）吸入性肺炎：指吸入酸性物质，如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后引起的化学性肺炎[7]。

1.3 资料收集方法

鼻胃管的选择：标有刻度的进口鼻胃管，置入方法一律采用经鼻腔插管，留置的深度55～60 cm，医院营养室统一调配营养膳食，鼻胃管留置时间为28 d，每餐流食的摄入量应控制在200～350 mL，均30分钟内进食完毕。在每次鼻饲时，均需先确认胃管是否保持在胃内，并回抽胃内容物，残留量不可超过200 mL才可以鼻饲。通常采取每隔6小时一次，一天四次，鼻饲液温度保持在38℃～40℃，随机分组，鼻饲时床头抬高超过30°或床头抬高超过45°。其次，鼻饲时所有床头均需抬高超过45°，并分为三组，其中A组选择平卧仰卧体位，B组则选择左侧卧位，C组选择右侧卧位，最后，鼻饲时所有床头均需抬高超过45°且选择保持体位30～60 min，每个角度，每个体位间均开展连续30 d的观察，并记录并发症发生率。

1.4 统计学方法

整合研究结果录入SPSS 17.0软件内进行系统处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对不同床头抬高的角度与鼻饲并发症的发生相关性分析

通过对鼻饲患者床头角度的监测观察，根据30 d的数据分析，试验组患者返流，误吸，窒息及吸入肺炎评分均低于对照组（P＜ 0.05）。详见表1～2。

2.2 对相同床头抬高的角度，不同体位与鼻饲并发症发生的相关性分析

鼻饲时所有床头均需抬高超过45°，不同的卧位与鼻饲相关性并发症发生比较，差异具有统计学的意义，左侧卧位发生鼻饲相关性并发症低于平卧位、右侧卧位，见表3，P＜0.05。

表1 两组鼻饲患者床头抬高效果对比[例（%）]

表2 两组患者返流、误吸、窒息及吸入肺炎的发生率比较[例（%）]

3 讨论

3.1 体位监测应用于鼻饲护理管理中具有优势

体位抬高的角度与鼻饲并发症相关性的研究：预防；体位30°时鼻饲相关性并发症发生率为8.8%。郑冬香等[8]对鼻饲体位与误吸相关性的研究：没有正确抬高床头，导致鼻饲相关性并发症发生率增加。因此，临床上需要一种新的客观的准确的监测方法来识别角度，从而避免鼻饲相关性并发症的风险，体位监测作为临床上简便，客观准确，方便执行的方法，目前已广泛应用于临床，床头抬高30°或45°的卧位，减少鼻饲相关性并发症的最佳体位，抬高床头30°～45°行鼻饲更安全，合理的体位可以减少并发症，维持和改善营养状况，应用于鼻饲护理管理中具有优势。

3.2 体位监测中没有正确抬高床头，导致鼻饲相关性并发症发生率增加

Metheny等[9]研究证实，鼻饲时抬高床头30°或更高，发生误吸的概率为12%，而平卧位发生误吸的概率为61%。在鼻饲时抬高床头30°～45°有效防止食物反流，有利于防止发生误吸[10]。以往研究在鼻饲护理过程中，更加关注鼻饲的速度，食物量，温度，对以上的问题进入了深入地探讨，但仍然没有有效地预防鼻饲相关并发症的发生[11]。仰卧位鼻饲相关性并发症的发生率比半卧位患者高，抬高床头30°～40°能够有效预防鼻饲相关性并发症发生，加强护士床头抬高重要性的培训，在工作中提高护士抬高床头的依从性，督促护士抬高床头的准确性，可见体位是预防鼻饲相关性并发症发生率的重要手段。

3.3 体位监测中的卧位应用于鼻饲并发症发生中具有较好的预防效果

抬高30°～45°仰卧位与鼻饲患者鼻饲并发症的发生率也存在差异，胃的位置随体位、吸入量和胃内容物量的变化而变化。当采用此体位时，可避免胃压迫膈肌及肝脏组织，促进肝颈静脉回流，有利于患者呼吸，对颅高压无影响。利用这种姿势还可以利用重力的作用加快胃的排空，使进食姿势接近正常的站立或坐立位置，有利于保持胃肠的生理位置，符合食物在消化道的正常生理运作，使食物在一定时间内完全消化吸收，从而顺利完成计划的饮食。相同床头抬高的角度，鼻饲取不同卧位与鼻饲并发症的相关性研究发现：胃内排空收缩与食管下括约肌部位高压带的形成有关，括约肌高压带的方向性不对称，从而导致右侧卧位时压力更低，更容易出现食道高反流倾向[12]。平躺或靠右侧受重力影响，食物在胃内左旋并阻碍，而左侧卧位不会出现上述情况，因而认为鼻饲时应采取左侧卧位。

综上所述，体位监测能够较好地预防鼻饲并发症的发生，临床上应密切关注患者进食后的30 min～2 h内体位的变化。当体位角度低于30°时形成风险，应及时采取干预措施，以降低鼻饲并发症的发生率。采用改进方法体位行鼻饲能加速胃排空，促进食物消化，减少鼻饲并发症相关性，鼻饲更安全有重要意义，保障患者安全，提高医疗及护理质量。进一步完善体位监测在神经外科鼻饲患者风险管理中的临床应用价值。