全程个案管理在1例鼻咽癌伴食管癌患者放疗中的应用效果及体会

李 彬

（四川省肿瘤医院，四川 成都 610041）

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。我国是鼻咽癌高发的国家之一。在我国，鼻咽癌的发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。食管癌是一种发病率较高的消化系统恶性肿瘤。全世界每年约有30 万人死于食管癌，我国每年新发食管癌患者的数量和死亡食管癌患者的数量占全球一半以上。近年来，我国鼻咽癌伴食管癌患者的数量逐年增多[1]。进行放疗是临床上治疗鼻咽癌伴食管癌的主要手段之一[2]。此类患者在接受放疗后易出现口腔黏膜损伤、食管黏膜损伤、皮肤损伤、恶心、呕吐等不良反应，可严重影响其生存质量及对放疗的依从性。对于接受放疗的鼻咽癌伴食管癌患者来说，采取一种有效的管理手段对其实施长期、专业、针对性的管理至关重要。个案管理是一种以共同协作为基础的管理模式，由医生、护士、营养专家等多学科人员对患者进行管理，以满足其全方位的需求[3]。临床实践证实，通过进行个案管理能显著提高患者的疗效，缩短其住院的时间，减少其治疗的费用，提高其生活质量。目前，个案管理已被临床上广泛应用于慢性病管理、安宁照护及居家照护等领域。本文主要是总结对1 例接受放疗的鼻咽癌伴食管癌患者进行全程个案管理的效果及体会。

1 病历资料

患者李某，男，56 岁，于2018 年9 月21 日上午来我院就诊。其在入院前存在较长时间的进食障碍、恶心、呕吐、涕中带血、痰鸣音等症状和体征。入院后对其进行常规胃镜检查、喉镜检查及各项生理指标检测，怀疑其可能患有食管癌，后经病理学检查确诊其患有鼻咽癌伴食管癌，开始对其进行放疗。

2 个案管理方法

2.1 组建个案管理团队

肿瘤科的护士长作为主要召集人负责建立多专科护理团队，科主任作为主要召集人负责建立多学科医疗团队，由多专科护理团队和多学科医疗团队共同组成个案管理团队。其中多专科护理团队包括肿瘤、营养、心理、疼痛等方面的专科护士，多学科医疗团队包括头颈外科、消化内科、放疗科、影像科等多个科室的医生。指定1 名肿瘤专科的护士作为对该患者进行全程个案管理的个案管理师。个案管理师应符合以下要求：1）具有本科或本科以上学历。2）具有5 年或5 年以上的鼻咽癌、食管癌相关临床护理经验。3）具有肿瘤专科护士资质，即已取得相关资格证书。4）对该项工作充满热情和积极性。

2.2 个案管理师的工作内容

个案管理师的工作内容包括：1）根据该患者的一般资料（包括其临床资料、饮食习惯、社会资料等）、治疗情况、病情的变化情况等为其建立个人档案，并对档案进行管理，将档案分为病情确诊时的档案、放疗期间的档案、出院后随访期间的档案等。2）对该患者的治疗和护理过程进行全程管理，全面了解其检查情况及后续的治疗计划，并对其身心状况进行相应的评估。每周跟随专家小组对该患者进行查房并参与其病情讨论，持续追踪了解其病情的变化情况及治疗进展。3）构建肿瘤科、影像科、放疗中心、检验科、营养科医护人员及该患者家属的交流平台，在该患者的病情出现变化时组织多学科的医护人员进行讨论，对治疗方案进行科学的调整。4）在放疗期间持续了解该患者放疗部位皮肤及黏膜（包括皮肤黏膜、口腔黏膜、食道黏膜等）的状况、味觉的变化情况、唾液腺的功能、胃肠道的功能及进行鼻咽冲洗、漱口和张口锻炼的情况等，帮助其解决治疗期间及康复期间遇到的各类问题（如口干、颈部活动障碍、放射性皮炎、放射性黏膜炎等）。5）定期对该患者进行健康指导和疑问解答，在其可接受的范围内告知其与鼻咽癌、食管癌及治疗有关的知识，并根据其实际情况对其进行饮食护理、运动指导、心理疏导等，使其保持良好的饮食习惯、运动习惯和心理状态。6）在该患者出院后对其进行半年的随访。

2.3 对该患者进行个案管理的方法

1）个案管理师采取“一对一”的模式在该患者入院后为其提供全程专业性、个性化的管理。在其入院当天、治疗前、治疗中（包括放疗期间）及出院时，联合个案管理团队的专家对其进行健康教育、心理疏导、病情及营养状况评估、健康状况管理等。2）个案管理师自该患者接受放疗之日起要求其进行规范的漱口、张口锻炼及鼻咽冲洗，并详细记录其进行张口锻炼、漱口、鼻咽冲洗的次数、操作是否达标及在该过程中有无不适反应等，及时帮助其解决遇到的问题。（1）指导该患者进行正确张口锻炼的方法是：告知其将口腔张开到可承受范围内的最大程度后闭合，每次锻炼2 ～3 min，每天锻炼3 ～4 次；或将合适的木质开口器等工具放置在其上下齿及双侧磨牙之间，以支撑其口腔，每次锻炼25 ～30 min，每天锻炼2 ～3 次。（2）指导该患者正确漱口的方法是：与管床医生沟通后选用专用的漱口液（漱口液中包含碳酸氢钠、利多卡因、维生素B12等成分）为其漱口，每天漱口5 ～6 次，进餐后必须漱口1 次。（3）对该患者进行鼻咽冲洗的方法是：每次采用500 ～1000 mL温度为36℃～38℃的温水对其进行鼻咽冲洗，每天至少冲洗3 次。3）该患者在接受放疗后出现了不同程度的恶心、呕吐、食管黏膜炎等不良反应。为此，个案管理师结合该患者的饮食习惯并采纳管床医生及营养专家的建议后为其制定科学的饮食方案，保证其摄入其充足的营养，并通过定期对其营养学指标（包括血红蛋白、血清白蛋白、血清总蛋白的水平等）进行检测了解其营养状态，合理调整其饮食方案，使其保持良好的营养状态，进而提高其免疫力。4）自该患者接受放疗之日起，密切观察其皮肤和黏膜（包括皮肤黏膜、口腔黏膜、食道黏膜）的损伤情况，并采用急性放射性损伤分级标准（RTOG，详见表1）对其皮肤、黏膜的损伤程度进行分级，然后就分级结果与个案管理团队进行讨论和分析，为该患者制定有针对性的干预方案，最大限度地减轻其皮肤和黏膜损伤。

表1 急性放射性损伤分级标准

3 结果

3.1 进行全程个案管理后该患者完成张口锻炼、漱口及鼻咽冲洗的情况

进行全程个案管理后，该患者进行张口锻炼的频率≥3次/d 的天数占其住院总天数的85% 以上，其漱口频率≥5次/d 的天数占其住院总天数的90% 以上，其进行鼻咽冲洗的频率≥3 次/d 的天数占其住院总天数的90% 以上。进行全程个案管理后，该患者能够较好地在个案管理师的监督下完成张口锻炼、漱口及鼻咽冲洗。

3.2 进行全程个案管理后该患者RTOG 的分级情况

该患者共接受30 次放疗，其仅在放疗后期受天气炎热等因素的影响而出现3 级皮肤损伤，其余时间其RTOG 的分级均未超过3 级。接受放疗后其RTOG 分级为2 级的次数出现6 次，RTOG 分级为1 级的次数出现11 次，RTOG分级为0 级的次数出现3 次。

3.3 进行全程个案管理后该患者的营养状况及出院后对其进行随访的情况

进行全程个案管理后，该患者血红蛋白、血清总蛋白和血清白蛋白的水平均恢复正常，其营养状况得到明显改善。出院后对该患者进行半年的随访得知，其未出现严重的不适反应，生存质量得到显著提高。

4 讨论

近年来，我国鼻咽癌、食管癌的发病率和致死率逐年升高[4]。目前，临床上尚未彻底阐明这两种恶性肿瘤的发病机制。有研究指出，鼻咽癌和食管癌的发生可能与身遗传因素、环境因素、生活习惯因素、饮食习惯因素等多种因素有关。这两种恶性肿瘤可同时存在。现阶段，临床上对鼻咽癌伴食管癌患者进行治疗的方法有微创手术疗法、开放性手术疗法、放疗、化疗、靶向疗法等[5]。对于接受放疗的鼻咽癌伴食管癌患者来说，其治疗的周期较长，加之其在治疗后易出现严重的不良反应，因此可严重影响其生存质量和对治疗的依从性。临床上应对此类患者实施个体化管理，以减轻其不良反应，提高其生存质量和对治疗的依从性。现阶段，部分医疗单位在对鼻咽癌伴食管癌患者进行放疗期间未对其实施全程、连续的照护，未精准地执行护理计划，也未及时解决其治疗过程中遇到的各种问题，因而不利于其治疗的顺利进行。个案管理作为一种包含评估、规划、协调、服务等多项内容的照护模式，可通过组建个案管理团队、选定个案管理师等途径来精准地执行护理计划，为患者提供全程、连续的照护，进而可提高其疗效、生存质量及对治疗的依从性。但进行个案管理存在需要联合多学科同步为患者提供专科服务、管理成本较高、辐射到的科室及人员较多等不足之处，不能满足每一位患者的需求。因此，需结合我国目前的医疗现状对该管理模式进行创新，从而更好地为患者服务。

本研究的结果证实，对接受放疗的鼻咽癌伴食管癌患者进行全程个案管理的效果显著，能保障其得到规范、有效的治疗，减轻其放疗相关不良反应，改善其营养状态，提高其生存质量。