切开复位钢板内固定治疗桡骨头骨折

祁义民，曾逸文，赵 磊，邱俊骏，王 强

桡骨头骨折发生率较高，多由跌倒时上肢旋前外展位支撑，桡骨头猛烈撞击肱骨小头引起[1]。根据Mason分型，桡骨头骨折可分为4型：Ⅰ型为无移位边缘的骨折；Ⅱ型为有移位的桡骨头部分的骨折；Ⅲ、Ⅳ型均为关节内粉碎性骨折,Ⅳ型同时伴有肘关节脱位等其他损伤[2]。Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折呈粉碎性，往往波及关节面及桡骨干，复位困难，即使复位成功，术后功能锻炼不当亦可影响肘关节功能恢复[3-5]，一般可采用桡骨头切除治疗，但手术近期效果尚可，远期效果不佳，易出现肘关节不稳定、尺侧腕关节疼痛、下尺桡关节脱位、肘外翻畸形等并发症，目前临床上已较少采用。2014年10月～2018年6月，我科对41例Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折患者分别采用切开复位钢板内固定和桡骨头置换术治疗，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除标准：① 陈旧桡骨头骨折；② Mason Ⅰ、Ⅱ型桡骨头骨折；③ 合并严重内科基础疾病，无法耐受手术。本研究共纳入41例，男24例，女17例，年龄36～64(50.2±11.8)岁。均符合Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折的诊断标准。按照治疗方式的不同将患者分为对照组(采用桡骨头置换术治疗，20例)和观察组(采用钢板内固定术治疗，21例)。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。本研究中使用的钴铬合金假体为Wright公司生产；埋头加压螺钉和锁定加压钢板螺钉固定系统均由AO辛迪斯公司生产。

1.2 手术方法① 观察组：臂丛神经阻滞麻醉。患者沙滩椅位。采用肘关节后外侧切口，自肱骨外上髁向下做长约6 cm 的纵行切口。切开皮肤、皮下组织，钝性分离深筋膜。按照Kocher入路，自尺侧腕伸肌与肘肌间隙进入，暴露肘关节关节囊、外侧副韧带复合体和旋后肌，期间使用电刀充分电凝止血。助手将前臂极度旋前，使骨间后神经远离切口，并在外侧副韧带尺侧束前方切开关节囊和环状韧带；电凝止血保持术野清晰，便于观察骨折碎片和关节面。根据桡骨头解剖结构先将涉及桡骨关节面的最大块骨折碎片采用降维复位技术复位，并用ø 0.5 mm克氏针临时固定，在复位过程中保证关节面的平整，以关节面错位或分离移位不超过1 mm为度，否则应调整克氏针方向后重新复位。然后使用适宜规格的埋头加压螺钉代替克氏针予以固定。将Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折转换为单纯桡骨颈骨折，再整复桡骨颈周围骨折块，选择锁定加压钢板螺钉固定系统固定骨折块，同时修复环状韧带。C臂机透视骨折块复位满意后逐层关闭切口。② 对照组：麻醉方式、手术体位、手术入路同观察组。暴露粉碎的桡骨头，用摆锯自桡骨粗隆近端切除桡骨颈及桡骨头，用骨锉修平断面，用髓腔钻依次扩髓并进行假体试模，选择合适大小的钴铬合金假体替代破损的桡骨头，以被动活动肘关节松紧度合适为宜，C臂机透视确认假体位置满意后，反复冲洗、逐层关闭切口。

1.3 术后处理预防性使用抗生素24 h。患肢悬吊固定1周。术后1 d可嘱患者活动患肢腕关节和手指；术后3 d待患肢消肿后行肘关节轴向屈伸运动；4周后在康复医师指导下行肘关节被动旋转运动，以可耐受为度；6周后每天进行2 h主动旋转运动,活动幅度以刚出现轻度疼痛感为终止点,并维持数秒。

1.4 观察指标与疗效评价① 术中出血量，手术时间，住院时间，住院费用。② 术后各时间点采用疼痛VAS评分评估疼痛情况、Mayo评分评价肘关节功能。③ 末次随访时采用肘关节Mayo评分优良率、肘关节活动度(屈曲、伸直、前臂旋前、前臂旋后)评价肘关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访，时间8～20(13.8±4.3)个月。术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组均无桡骨头脱位、肘关节外翻畸形、尺桡关节脱位、桡神经损伤等并发症发生。对照组未见假体移位及松动。观察组未见早期桡骨头坏死；2例发生异位骨化，1例发生创伤性关节炎，均不影响肘关节活动，未予特殊处理；术后6个月时骨折均愈合。术后各时间点VAS评分、Mayo评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。末次随访时肘关节Mayo评分优良率：对照组优14例，良6例，优良率为20/20；观察组优15例，良6例，优良率为21/21；两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时肘关节活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

两组典型病例见图1～4。

表1 两组术前一般资料比较

表2 两组手术情况比较

表3 两组术后不同时间点VAS评分和Mayo评分比较[分,

表4 末次随访时两组肘关节活动度比较

图1 患者，男，39岁，左桡骨头粉碎性骨折，Mason分型Ⅲ型，采用切开复位钢板内固定术 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示桡骨头粉碎性骨折，移位、塌陷明显；C.术后X线片，显示骨折复位对位对线满意，内固定在位；D.术后1个月X线片，显示有少量骨痂形成，内固定在位，钢板无断裂，螺钉无松动、退出；E.术后3个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合，内固定在位；F.术后12个月大体外观，肘关节伸屈正常,功能满意

图2 患者，男，42岁，右桡骨头粉碎性骨折，Mason分型Ⅳ型，采用切开复位钢板内固定术 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示桡骨头粉碎性骨折，移位、塌陷明显；C.术后X线片，显示骨折复位对位对线满意，内固定在位；D.术后1个月X线片，显示有少量骨痂形成，内固定在位；E.术后3个月X线片，显示骨折线消失，骨折愈合满意，内固定在位；F.术后14个月大体外观，肘关节伸屈正常，功能满意 图3 患者，男，40岁，左桡骨头粉碎性骨折，Mason分型Ⅳ型，采用桡骨头置换术 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示桡骨头粉碎性骨折，移位、塌陷明显；C.术后X线片，显示假体位置满意；D.术后1个月X线片，显示假体位置满意，假体无明显松动；E.术后3个月X线片，显示假体位置满意，假体无明显松动；F.术后16个月大体外观，肘关节伸屈正常，功能满意

图4 患者，男，50岁，右桡骨头粉碎性骨折，Mason分型Ⅳ型，采用桡骨头置换术 A、B.术前X线片及CT三维重建，显示桡骨头粉碎性骨折，移位、塌陷明显；C.术后X线片，显示假体位置满意；D.术后1个月X线片，显示假体位置满意，假体无明显松动；E.术后3个月X线片，显示假体位置满意，假体无明显松动；F.术后13个月大体外观，肘关节屈伸正常，功能满意

3 讨论

3.1 Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折的解剖复位难点从解剖学和生物学角度来看，肱桡关节承受肘关节纵向负荷的60%，而桡骨头切除后肘关节承受外翻应力的能力下降约30%[6]。因此，临床中治疗桡骨头骨折时应尽量保留桡骨头，保持肘关节的完整度[7]。Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折解剖复位的难点在于骨折碎片往往多于3块，同时约30%的桡骨头骨折波及桡骨颈，破坏了复位解剖标记，且术中缺乏参照[8]。

3.2 切开复位降维复位技术的应用降维复位技术即术中复位时暂时不考虑近端桡骨的三维立体结构，优先复位桡骨头这个二维平面，后用克氏针临时固定骨折的桡骨头关节面，待桡骨头关节面复位满意、无关节面台阶后，即将Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折由当时的关节面及桡骨颈骨折转换为单纯的桡骨颈骨折。以复位好的关节面为参照，将剩余的桡骨颈部骨折块继续进行复位，此时术者仅需关注桡骨颈的力线，真正做到由横断面到矢状面及冠状面的三维复位，达到骨折的解剖复位。因此，在降维复位时要优先保证骨折关节面的复位，再从桡骨头桡侧面观察骨折线交叉点处对合的情况。在手术切口有限的情况下，降维复位能以拼接好的关节面作为参照，按照由近及远、由桡骨面到桡骨颈的原则复位，尽管手术视野狭小，但仍可以做到粉碎性骨折的三维立体判断。复位过程中要随时注意锁定螺钉不能穿出关节面，钢板需置于扇形“安全区”范围，即极度旋前、旋后位时钢板不能与尺骨撞击[9]。

3.3 切开复位钢板内固定的优势肘关节的活动主要包括纵向的屈伸和轴向的旋转，当肘关节纵向屈伸时，肱桡关节间隙缩小，关节内压力增加。因此，患肘早期屈伸锻炼可以纵向挤压肱桡关节帮助术中难以精确复位的微小骨折或关节面移位再次塑形、对位[4]。本研究中，末次随访时Mayo评分优良率、肘关节活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明观察组在“先面后柱，降维复位”的整复理念下对Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头关节面进行整复，可获得与桡骨头置换术相当的临床效果。另外，桡骨头骨折患者大多为中青年，对桡骨头置换术接受程度不高，而且假体形态与桡骨头椭圆形形态有差距，假体运动轨迹与正常的桡骨头不匹配，至今仍未见高仿的假体[3]，术后易发生假体松动、肘关节旋转疼痛、假体桡骨头磨损破坏肱骨小头软骨等远期并发症。尽管本研究中对照组临床疗效满意，但可能与纳入病例数少、随访时间短、远期疗效不确切有关。

综上所述，与桡骨头置换术相比，切开复位钢板内固定运用降维复位技术治疗Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折临床疗效满意，具有患者易接受、并发症少等优势，可作为Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折治疗的选择。本研究不足之处：纳入例数较少且全部为本院患者，随访时间不长，结果可能存在选择性偏倚。下一步将进行多中心的长期随访研究，以期为临床提供更准确的数据。