关节镜下关节清理术治疗前外侧踝关节软组织撞击综合征的效果分析

杨 昕，王 强，黄德刚，王雷，贺华正

（皖南医学院弋矶山医院关节外科，安徽 芜湖 241000）

踝关节软组织撞击综合征（Ankle Soft-tissue Impingement Syndrome，ASTIS）是因患者发生踝关节急性损伤后未能接受及时有效的治疗或发生踝关节慢性损伤所致的一种综合征[1-2]。该病患者的临床表现主要是踝关节背伸疼痛及活动受限。对ASTIS 患者进行保守治疗的方法包括使用非甾体抗炎药、休息、康复理疗及局部封闭等。近年来，临床上开始使用踝关节镜诊治踝关节疾病。本文主要是探讨使用关节镜下关节清理术治疗前外侧ASTIS 的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为2015 年5 月至2018 年2 月期间皖南医学院弋矶山医院收治的13 例前外侧ASTIS 患者。研究对象的纳入标准为：1）存在踝关节反复肿痛（背伸时疼痛加重）及活动受限的症状，进行踝关节撞击试验的结果呈阳性。2）进行X 线、CT 或MRI 检查的结果证实，其踝关节前外侧有滑膜增生、骨赘或软组织卡压。3）进行正规保守治疗6 个月后未获得良好的疗效。研究对象的排除标准为：1）患有踝关节骨折、化脓性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、踝关节结核或肿瘤等疾病。2）患有严重的心脑血管等疾病，不能耐受麻醉及手术治疗，或不愿接受手术治疗。在这些患者中，有男7 例，女6 例；其年龄为17 ～63 岁，平均年龄为40.2 岁；其中发病部位为左踝关节的患者有3 例，为右踝关节的患者有10 例；其中有4 例患者存在外伤史，有2 例患者合并游离体形成，有1 例患者合并关节软骨损伤。

1.2 方法

对所有患者均进行关节镜下关节清理术，方法是：协助患者取仰卧位（2 例合并后踝游离体形成的患者取漂浮体位）。使用Mark 笔标记出患者内踝、胫前肌腱及趾伸肌腱外缘等解剖部位。对患者进行全身麻醉。为患者的患肢扎止血带。对术区皮肤进行消毒。按常规铺手术巾。将止血带充气，使止血带的压力达到55 Kpa。在胫前肌腱内侧的踝关节线水平位置做一个切口。用20 mL 的注射器向关节腔内注射适量的生理盐水，扩大踝关节间隙。切开皮肤，用蚊式钳钝性分离皮下组织至关节腔。将直径为4 mm 的30°斜面关节镜置入关节腔。在第3 腓骨肌腱或趾伸肌腱外侧的踝关节线水平位置做一个切口。切开皮肤，在关节镜下用蚊式钳钝性分离皮下组织至关节腔。依次探查胫距关节内侧沟（图1）、距骨顶、胫骨远端前方关节面、距腓韧带、距腓关节、距骨内侧及三角韧带。关节镜下可见患者的前外侧踝关节间隙有炎性滑膜增生及疤痕组织，部分患者伴有骨赘（图2）及后踝游离体（图3）。使用刨刀及等离子刀清除踝关节前外侧增生的滑膜及疤痕组织，使用打磨头清除骨赘。探查软骨损伤的情况。为1 例患者合并距骨软骨损伤的患者使用微骨折技术进行治疗；为2 例合并后踝关节游离体形成的患者经后侧及后外侧入路清除炎性滑膜，取出游离体。为避免对患者的胫后神经及血管造成损伤，手术操作平面应位于 长屈肌腱外侧（图4）。协助患者反复屈伸踝关节，使用关节镜确认其无撞击症状。在患者的关节腔内注射2 mL 的得宝松和5 mL 的罗哌卡因。为1 例合并距骨软骨损伤的患者在关节腔内注射2 mL 的玻璃酸钠。关闭切口。术后让患者口服非甾体抗炎药。使用弹力绷带加压包扎其踝关节，并对其踝关节进行冰敷，将其患肢适当抬高，防止其发生踝关节浮肿。术后当天协助患者进行踝关节被动屈伸运动。术后第二天协助患者进行股四头肌及踝关节主动功能锻炼（包括直腿抬高运动及踝关节屈伸运动）。术后1 ～4 周让患者拄拐进行负重活动。术后4周后让患者进行独立负重行走。为使用微骨折技术进行治疗的1 例患者在术后使用石膏托固定患处4 周，让其在手术结束3 个月后进行独立负重行走。

1.3 观察指标

术前及术后6 个月，分别使用美国足踝外科协会评分标准（American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS） 评价这些患者踝关节的功能。该评分标准的分值为0 ～100 分。评价的内容包括疼痛程度、功能和自主活动支撑情况、最大步行距离、地面步行情况、发生异常步态的情况、前后活动受限的情况、后足活动情况、踝与后足的稳定性及足部对线的情况。患者的AOFAS 评分越高，表示其踝关节的功能越好。根据这些患者术后6 个月的AOFAS 评分将其治疗的效果分为优（90 ～100 分）、良（75 ～89 分）、可（50 ～74 分）、差（0 ～50 分）四个等级。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。观察这些患者发生术后并发症的情况。

1.4 统计学分析

对本次研究中的数据均采用SPSS 17.0 统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 关节镜下的胫距关节内侧沟

图2 关节镜下的骨赘

图3 关节镜下的游离体

2 结果

术后6 个月，这些患者AOFAS 中的疼痛程度评分、功能和自主活动支撑情况评分、最大步行距离评分、地面步行情况评分、发生异常步态情况评分、前后活动受限情况评分、后足活动情况评分、足部对线情况评分及总评分均有所提高，与术前相比，P＜0.05。这些患者术前与术后6个月AOFAS 中的踝与后足稳定性评分相比，P＞0.05。详见表1。术后6 个月，这些患者中治疗效果为优的患者有9 例，为良的患者有3 例，为可的患者有1 例，其治疗的优良率为92.3%。这些患者均未发生神经损伤、血管损伤及切口感染等术后并发症。

表1 术前及术后这些患者的AOFAS 评分（分，± s）

时间 疼痛程度评分功能和自主活动支撑情况评分最大步行距离评分地面步行情况评分发生异常步态情况评分前后活动受限情况评分后足活动情况评分踝与后足稳定性评分足部对线情况评分 总评分术前 21.54±1.04 5.38±0.85 1.54±0.24 2.31±0.36 3.69±0.71 3.69±0.72 3.92±0.40 6.15±0.97 4.62±0.38 52.89±4.39术后6 个月 34.62±1.44 9.31±0.36 4.38±0.14 4.38±0.27 7.07±0.49 7.08±0.49 5.54±0.31 7.38±0.62 6.54±0.67 86.31±3.27 t 值 9.82 8.06 12.82 9.86 8.12 8.12 3.74 1.48 2.74 20.36 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003 0.165 0.018 0.000

3 讨论

罹患ASTIS 是导致踝关节慢性疼痛的常见原因。ASTIS患者踝关节的软组织会渗出炎症介质，使其滑膜组织增生、形成骨赘[3]。ASTIS 可发生在踝关节前侧、后侧、前内侧及前外侧[4-5]。其中前外侧ASTIS 是临床上最常见的一种ASTIS。ASTIS 患者踝关节的解剖结构及生物力学特征发生改变，其病情发展到后期可出现踝关节严重疼痛及功能障碍。关节镜是临床上诊治关节疾病常用的一种医疗器械[6]。应用关节镜下手术治疗踝关节纤维化、滑膜炎、关节炎、骨折和骨软骨缺损等疾病可获得良好的效果[7]。Parma A 等[8]使用关节镜下关节清理术对前侧骨性ASTIS 患者进行治疗，并对其随访9 年，发现其术后的AOFAS 评分比术前明显提高。Zwiers R等[9]使用关节镜下关节清理术对前侧ASTIS 患者进行治疗，并对其随访35.3 个月，发现有74% ～100% 的患者对手术效果表示满意，其AOFAS 评分持续得到改善，其术后并发症的发生率为5.1%。Devgan A 等[10]为14 例前侧ASTIS 患者使用关节镜下关节清理术进行治疗，并对其随访15 个月，发现其中有11 例患者治疗的效果为优，有2 例患者治疗的效果为良，有1 例患者治疗的效果较差，其AOFAS 评分从术前的50.5 分提高到85.71 分。使用关节镜下关节清理术治疗ASTIS 对患者造成的创伤小，可在其反复进行踝关节屈伸活动时观察其关节内是否有残留的增生物，从而彻底清除增生物，其术后并发症的发生率低，康复的速度快[11]。使用关节镜下关节清理术治疗ASTIS 时还能发现患者合并的疾病（如软骨损伤及游离体形成等），并及时对其进行对症处理。

综上所述，使用关节镜下关节清理术治疗前外侧ASTIS 的效果显著，可改善患者踝关节的功能，且不易引发术后并发症。