显微手术治疗儿童下丘脑错构瘤六例及文献回顾

王举磊 黄 涛 田启龙 冯达云 王 宝 屈 延

下丘脑错构瘤是一种罕见的非肿瘤性病变，多因先天发育异常所致。病变主要成分为分化良好的神经元结节灶及散在分布的胶质细胞。主要临床表现为中枢性性早熟和痴笑性癫痫。治疗以手术切除病灶为主，部分性早熟者可使用促性腺激素释放激素类似物控制症状。手术方法包括显微手术切除病灶、射频热凝毁损病灶两种方式。本研究旨在初步探讨显微手术治疗儿童下丘脑错构瘤的适应证、安全性及疗效。

材料与方法

一、临床资料

(一)一般资料

本研究回顾性分析了空军军医大学唐都医院神经外科2016—2020年接受手术治疗的6例患者资料。6例中男5例、女1例，年龄3.5～6.1岁，平均4.3岁。患病时间1周至5年。表现为性早熟2例；痴笑性癫痫4例，其中1例继发癫痫大发作。详见表1。

(二)辅助检查

所有病例行头部MRI平扫及增强扫描，5例病灶位于脚间池，1例位于第三脑室内，病灶均无强化。病灶大小从10～30 mm不等。根据罗氏琪等[1]分型标准：Ⅱ型5例，错构瘤与下丘脑附着面大，呈宽基底型，无蒂(图1A、图1B)；Ⅳ型1例，错构瘤完全位于三脑室内(图1C、图1D)。其他检查：性早熟病例查血清内分泌激素水平及骨龄，痴笑性癫痫予至少24小时视频脑电图监测。

表1 患者入院时一般资料Table 1 General admission profiles 序号性别初诊年龄主要病史伴随症状及体征1男4岁性早熟1个月外生殖器提前发育,出现喉结、阴毛等第二性征,声音变粗,身高145 cm,入院前一年长高约15 cm,骨龄约14岁2男3.8岁性早熟3个月外生殖器提前发育,出现喉结、阴毛等第二性征,声音变粗,身高141 cm,入院前一年长高约15 cm,骨龄约13岁3男3.4岁痴笑性癫痫2年发作时伴随双眼上翻4女4.5岁痴笑性癫痫发作1次伴随发作性愣神及半侧肢体抽搐5男6岁痴笑性癫痫5年伴随左腿胫骨假关节及双手小指、无名指并指畸形6男4岁痴笑性癫痫6个月伴双手双脚6指畸形及并指畸形

图1 儿童下丘脑错构瘤患者头部MRI平扫及增强扫描图片 A:轴位MRI平扫示肿瘤(红色箭头，下同)位于脚间窝前方； B:矢状位MRI示肿瘤位于下丘脑下方，有宽大瘤蒂与之相连，为罗氏Ⅱ型； C:轴位MRI示肿瘤位于第三脑室内； D:矢状位MRI示肿瘤位于乳头体上方，突入第三脑室，为罗氏Ⅳ型

二、方法

(一)手术治疗

6例均通过显微手术切除或离断病灶。5例影像表现为罗氏Ⅱ型，采用翼点入路，从病灶偏多的一侧开颅。术中一侧肩膀垫起，头偏向对侧60°～70°，头顶尽量下垂，骨窗靠近颧弓，以尽量减少对视交叉及视束的牵拉。术中充分分离近端侧裂蛛网膜，解剖颈内动脉、视交叉及视束，从血管及神经间隙显露病灶，病灶色苍白，质韧，血供不丰富，可分块或以显微CUSA切除，对于视野受限无法全切的病变，则尝试以弯的神经剥离子在错构瘤与下丘脑之间进行离断操作。1例影像学表现为Ⅳ型。采用右额部钩形切口，经纵裂-胼胝体-穹隆间入路切除病灶。

(二)随访

通过门诊、电话、微信等进行随访，包括临床随访和影像学随访，了解病情控制程度及治疗效果，随访时间2个月至4年。

结 果

手术均顺利完成，无死亡、昏迷及视力障碍等并发症。术后复查MRI提示全切3例，次全切2例，大部分切除1例(图2)。术后均出现一过性高热，持续1～2天，脑脊液化验排除感染因素，对症处理后缓解。无一例尿崩病例。

6例均定期随访，随访时间2个月至4年。性早熟病例(病例1、病例2)影像学复查提示全切，术后血清生长激素显著下降，并在随访过程中呈进行性下降，但仍略高于同年龄段正常值；病例1术前血清生长激素水平为305.2 ng/mL，术后1周血清生长激素水平下降至3.4 ng/mL，术后1年下降至1.3 ng/mL，术前1年身高增长约15 cm，术后1年身高增长约6 cm，手术前后声音无明显变化，随访4年，血清睾酮水平呈渐升高趋势，从0.49 ng/mL上升至1.49 ng/mL，阴茎较前无变化，阴毛较前增多，符合Tanner Ⅲ期标准。病例2呈现出类似的临床表现。4例痴笑性癫痫病例术后效果良好，其中3例癫痫无发作，疗效达Engel Ⅰ级；1例疗效达Engel Ⅲ级；癫痫发作频率降低75%以上(表2)。

图2 儿童下丘脑错构瘤患者手术前后MRI扫描图片对比 注 A-C为术前图片，肿瘤位于下丘脑下方，瘤蒂宽大(箭头指示处)；D-F为术后图片，肿瘤全部切除(箭头指示处)

表2 6例病例术后随访情况Table 2 Follow-up profiles of 6 cases序号罗氏分型肿瘤切除程度并发症随访时间随访结局1Ⅱ全切一过性高热4年Tanner Ⅲ期2Ⅱ全切一过性高热3年Tanner Ⅲ期3Ⅱ大部切除(加离断)一过性高热3年Engel Ⅲ级4Ⅱ次全切一过性高热2年8个月Engel Ⅰ级5Ⅱ次全切一过性高热2年7个月Engel Ⅰ级6Ⅳ全切一过性高热2个月Engel Ⅰ级

讨 论

下丘脑错构瘤为儿童罕见病变，并非真性肿瘤，病灶由类似灰质样的异位神经组织构成，主要包含分化良好、形态各异、不规则分布的神经元结节灶及散在分布的胶质细胞[2]。有研究表明下丘脑错构瘤起源于乳头体或灰结节，与妊娠第35～40天形成下丘脑板时错位有关，是一种中线神经管闭合不全综合征。下丘脑错构瘤极为罕见，据估计其发病率为1/100万～2/100万[4]。随着神经影像学的学科发展和MRI的普及，相关文献报道逐渐增多[5-7]。

罗世琪等[1]根据错构瘤与下丘脑的位置关系，将其分为Ⅰ～Ⅳ型：Ⅰ型错构瘤与下丘脑附着面小，呈有蒂型，性早熟表现明显,也可无任何症状；Ⅱ型错构瘤与下丘脑附着面宽大，三脑室底无明显变形，可有性早熟和(或)痴笑性癫痫；Ⅲ型为错构瘤，瘤体骑跨于三脑室底，临床表现以癫痫为主；Ⅳ型错构瘤完全位于三脑室内，症状以癫痫为主，几乎没有性早熟。本组Ⅱ型5例，Ⅳ型1例，平均发病年龄为3.5岁，手术时平均年龄为4.3岁。临床表现：性早熟2例，均为Ⅱ型；痴笑性癫痫4例，其中Ⅱ型3例，Ⅳ型1例。

中枢性性早熟是下丘脑错构瘤的主要临床表现之一，据国内最大病例组统计，43.9%的病例临床症状为性早熟，其中Ⅰ型占67%，本组2例均为Ⅱ型[1]。研究表明内源性促性激素释放激素(Endogenous gonadotropin releasing hormone，GnRH)异常增高为其主要原因。越来越多研究表明，促性腺激素释放激素类似物(Gonadotropin releasing hormone analogues，GnRHa)具有疗效确切、安全性高等优点。多项研究报道，给予性早熟病例曲普瑞林规律治疗后，患者临床症状明显得到控制，同时1例性早熟女童手术疗效欠佳[5,7,8]。但罗世琪[9]报道6例单纯性早熟下丘脑错构瘤患者经显微手术切除病灶后，性早熟症状消失，手术效果良好。本组2例性早熟病例均为镜下全切，术后身高增长速度显著减缓，由术前每年15 cm下降至术后每年6 cm，实验室检查提示生长激素及睾酮水平较术前大幅下降。随访过程中发现尽管睾酮水平在正常范围内，但与同年龄段儿童相比仍可能偏高，表现为声音较术前无变化，阴毛较前略增多，提示错构瘤或存在微量残留，治疗效果欠佳，仍需药物补充治疗。Romas等[10]长期随访了15例经药物治疗的由下丘脑错构瘤导致的性早熟病例，药物治疗持续时间为(7.7±2.4)年，随访结束时患者年龄为(21.5±3.2)岁，除1例药物不耐受外，其余14例最终均达到正常身高，其中3例男性患者育有正常的后代，说明药物治疗安全有效。因此，综合考虑显微手术带来的收益和风险，建议对表现为单纯性早熟型的下丘脑错构瘤患者尝试使用药物治疗，由儿科及内分泌科联合诊疗；对于药物不耐受者，可手术切除病灶。

痴笑性癫痫是下丘脑错构瘤的另一主要临床症状，除发笑或痴笑外，还可能有哭泣样发作，未经治疗则有可能出现癫痫症状的进展，表现为其他形式的药物难治性癫痫，包括强直发作、肌阵挛发作或继发性全身发作等。据统计，约49.5%的下丘脑错构瘤病例可出现癫痫及相关症状[11]。有研究表明错构瘤本身具有致癫性，癫痫波起源于错构瘤，可经乳头体、穹隆、乳头丘脑束、扣带回、杏仁核，最终达边缘系统或额叶及顶叶区域。因此除了痴笑性癫痫，还可能存在其他多种形式的癫痫症状。痴笑性癫痫多发生于Ⅲ型和Ⅳ型病例，Ⅱ型也较常见，本组3例为Ⅱ型，占比75%。痴笑性癫痫为药物难治性癫痫，多项研究均表明手术疗效确切[12,13]。本组均采用开颅显微手术切除病灶，全切1例，次全切2例，大部分切除加离断1例，术后癫痫控制良好，3例未发作，1例发作频率降低75%以上。头顶下垂、骨窗尽量平中颅底、充分分离侧裂近端、游离颈内动脉及分支和视交叉并避免过度牵拉、保护细小血管穿支是达到全切同时避免损伤重要结构的保证。尽管如此，对于对侧生长的错构瘤，手术对侧基底部仍可能存有残留，内镜观察辅助可能是有效的解决办法。术中尤其要注意保护下丘脑，以防术后出现严重反应。本组病例术后均出现不同程度的中枢性高热，无食欲改变、尿崩及电解质紊乱等严重并发症。射频热凝毁损术(尤其是SEEG监测下的射频热凝毁损术)近年来逐步得到应用，并显示出疗效好、损伤小的优点，尤其是对于中小体积的错构瘤[12，14]。对于显微手术无法全切或术后癫痫症状控制不佳的病例，射频毁损术也是良好的补充。但目前尚无对照研究来判断两种术式的优劣。

本组中1例为Pallister-Hall综合征(Pallister-Hall syndrome，PHS)，为一4岁男童，症状为痴笑发作6个月，伴随双手尺侧多指及并指畸形，双足多趾畸形。MRI示瘤体位于三室内，左侧乳头体后上方，大小约9 mm×10 mm，为Ⅳ型。经纵裂-胼胝体-穹隆间入路全切病灶，术后随访3个月癫痫无发作。基因检查提示存在GLI3基因突变，无家族史，为散发病例。PHS是指与GLI3基因突变相关的，以下丘脑错构瘤伴多指/趾畸形、会厌分叉、肛门闭锁、耳蜗发育异常、循环及泌尿系统异常为特点的罕见疾病，诊断标准为下丘脑错构瘤伴发多指趾畸形，也包括直系亲属患下丘脑错构瘤或多指趾畸形中任何一项，具有常染色体显性遗传倾向[15]。临床发现下丘脑错构瘤病例时，应考虑到PHS可能，注意寻找可能存在的其他相关异常，以全面评估患者病情。

综上所述，儿童下丘脑错构瘤临床较为罕见，以痴笑性癫痫、中枢性性早熟为主要临床症状，前者手术治疗安全有效，后者宜首选药物治疗。