经幕下小脑上入路切除儿童松果体区肿瘤的临床效果分析

沈志鹏 张文博 石武杰 翁建彬 章培良 林 超 王 宁

松果体区肿瘤具有高度病理学异质性及治疗异质性，随着显微神经外科的发展，尤其是随着经幕下小脑上入路、枕下小脑幕入路等术式的不断改进与成熟，外科手术在松果体区这一颅腔深处肿瘤的治疗上逐渐占据重要地位，多数学者建议该区域肿瘤应首选手术治疗[1-3]。多学科、个体化的治疗方案可使临床结果不断改善，安全有效的手术方案可使患者获得最大精确度的病理学诊断[4]。但是儿童松果体区肿瘤患者的治疗与成人不同，大剂量全脑、全脊髓放射治疗会极大损伤儿童中枢神经系统，影响患者的生长发育。因此，对于儿童松果体区肿瘤往往会减少放射剂量而联合化学治疗[3,5]。神经外科医师会根据肿瘤位置的不同而选择不同的手术入路，经幕下小脑上入路作为经典的手术入路，尽管为松果体区肿瘤提供了极佳的视野暴露，但天幕阻挡了上方与侧面的视野，导致肿瘤上极难以切除，因此该入路有其对应的解剖适应证[6]。本文着眼于经幕下小脑上入路手术治疗的儿童松果体区肿瘤，探究这些患者的临床效果与预后。

材料与方法

一、临床资料

本研究符合赫尔辛基宣言，且经过浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会同意。2015年1月至2020年1月共纳入35例儿童松果体区肿瘤患者进入研究。男性27例，平均年龄82.4个月；女性8例，平均年龄73.4个月。纯生殖细胞瘤13例，平均肿瘤体积6.48 cm3；畸胎瘤10例(成熟畸胎瘤3例，未成熟畸胎瘤7例)，平均肿瘤体积11.81 cm3；松果体母细胞瘤6例，平均肿瘤体积8.08 m3；混合性肿瘤2例，平均肿瘤体积14.24 cm3；非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤2例，平均肿瘤体积13.24 cm3；星型细胞瘤1例，肿瘤体积8.93 cm3；内胚窦瘤1例，肿瘤体积20.20 cm3。详见表1。

表1 松果体区肿瘤患者基线数据Table 1 Baseline data of patients with pineal tumors患者月龄(月)性别肿瘤类型临床表现肿瘤体积(cm3)脑积水转移随访时长及结局1135女生殖细胞瘤头痛,呕吐2.84无无4年4个月,生存249男未成熟畸胎瘤头痛,呕吐7.80无无4年,生存348男松果体母细胞瘤头痛,呕吐,视通路障碍15.75有无2年2个月,生存443男未成熟畸胎瘤呕吐,视通路障碍10.70有无4年8个月,生存58男生殖细胞瘤呕吐11.89有无1年8个月,生存660男未成熟畸胎瘤头痛,呕吐,意识障碍9.18有无3年,生存774男成熟畸胎瘤头痛,肢体运动障碍9.30有无3年5月,生存860女松果体母细胞瘤头痛,肢体运动障碍7.13有有随访至第13个月死亡923男AT/RT意识障碍,肢体运动障碍11.60有无随访至第6个月死亡1040男未成熟畸胎瘤头痛3.20无无2年5个月,生存11125男生殖细胞瘤头痛,呕吐1.05有无1年6个月,生存12113男生殖细胞瘤头痛,肢体运动障碍4.60有无11个月,生存13140男生殖细胞瘤呕吐5.60有无4年9个月,生存1461男成熟畸胎瘤性早熟4.08无无3年,生存1510男松果体母细胞瘤意识障碍1.34有无2年2个月,生存16182男生殖细胞瘤头痛16.63有无1年,生存1795男生殖细胞瘤+畸胎瘤头痛,呕吐,视通路障碍28.20有无1年6个月,生存18100男松果体母细胞瘤头痛,呕吐1.26有无8个月,生存1940女星型细胞瘤视通路障碍,肢体运动障碍8.93有无2个月,生存2026女AT/RT意识障碍14.88有无随访至第3个月死亡2112男未成熟畸胎瘤意识障碍,视通路障碍6.86有无1年7个月,生存22108男生殖细胞瘤+畸胎瘤意外发现0.28无无1年4个月,生存2354男内胚窦瘤头痛,呕吐20.20有有随访至第12个月死亡24126男生殖细胞瘤呕吐,视通路障碍9.83有无9个月,生存25211男生殖细胞瘤头痛,呕吐,视通路障碍2.03无无5个月,生存26110男未成熟畸胎瘤呕吐,视通路障碍22.72有无2年,生存2783女松果体母细胞瘤头痛,呕吐12.00有无10个月,生存28118男生殖细胞瘤视通路障碍10.16有无1年2个月,生存2912男生殖细胞瘤头痛,呕吐,视通路障碍2.51无无5个月,生存30102男未成熟畸胎瘤呕吐,视通路障碍21.18有无2年2个月,生存3126女松果体母细胞瘤头痛,呕吐11.00有无11个月,生存3281男成熟畸胎瘤视通路障碍,肢体运动障碍23.06有无6个月,生存33120男生殖细胞瘤呕吐6.15有无4年,生存3481女生殖细胞瘤头痛,肢体运动障碍5.05有无1年9个月,生存35136女生殖细胞瘤头痛5.95有无3年5个月,生存 注 AT/RT:非典型畸胎瘤样/横收肌样瘤

患者首发症状：头痛或呕吐19例；视力障碍、眼球运动障碍或对光反射异常12例；以意识障碍为首发症状5例；肢体运动障碍7例；性早熟1例；检查中无意发现1例。35例中28例入院影像学检查发现脑室扩大。5例因意识障碍急诊入院的患者均发现急性脑积水，急诊予脑室-腹腔分流术后，二期切除肿瘤。

二、手术方式

手术采用常规经幕下小脑上入路。通常认为肿瘤主体位于直窦延长线以下，且直窦属于低角度型或正常角度型的情况下更适合该入路[7]。若肿瘤主体位于直窦延长线以上，那么天幕将会阻挡手术视野，导致肿瘤上极难以切除，这种情况我们采用Poppen入路；若肿瘤主体向两侧扩张过多，则选择幕上幕下联合入路[8]。本次纳入的患者均符合经幕下小脑上入路的解剖学指征。根据具体情况我们采用半坐位或俯卧位、侧俯卧位。皮肤切口范围从枕外隆突上2～3 cm至C2水平，切口保持在中线直至枕骨，以有效减少出血。开颅应暴露两侧横窦，两侧骨窗充足暴露，分离骨瓣和硬脑膜时用剥离子轻柔操作。开颅后常规止血、悬吊硬脑膜。平行于横窦剪开硬脑膜，若切口横跨中线，结扎枕窦予以足够的暴露空间。电凝切断一侧或双侧阻挡术野引流量小的桥静脉，借助重力作用，让小脑自然下垂，暴露天幕与小脑之间的间隙，可见大脑大静脉位于视野上方。打开四叠体池分块切除肿瘤，术毕可见三脑室后壁及侧壁结构。

结 果

一、基本情况

所有患者手术顺利，均于复苏室恢复意识。肿瘤全部切除28例(80.0%)，次全切除5例(14.3%)，活检2例(5.7%)。术后所有患者颅内高压症状缓解，头痛、呕吐症状消失。12例累及视觉通路的患者中，7例对光反射异常，其中累及双侧瞳孔3例，单侧4例，术后4例仍存在对光反射异常。眼球运动障碍8例，术后均较前恢复，仅2例存留眼球上视功能障碍。视力视野障碍4例，术后均恢复正常。1例存在尿崩，术后持续未缓解，口服“弥凝”控制尿量。

二、随访结果

通过电话或者门诊复查进行随访，术后随访时间10～57个月。随访过程中4例死亡，2例复发。4例死亡患者中，2例为非典型畸胎瘤样/横纹肌瘤样瘤，1例为内胚窦瘤，1例为松果体母细胞瘤。2例非典型畸胎样/横纹肌样肉瘤中，1例为23月龄男性患者，肿瘤大小为32 mm×25 mm×29 mm，因左侧肢体乏力、嗜睡入院，急诊行脑室-腹腔分流术，待病情平稳后予经幕下小脑上入路切除肿瘤，肿瘤大部分切除，于术后6个月死亡；另一例为26月龄女性患者，因嗜睡、轻偏瘫、呕吐入院，肿瘤大小为31 mm×32 mm×30 mm，术后患者家属拒绝放化疗，于随访第3个月死亡。内胚窦瘤患者为一54月龄男性，肿瘤体积26 mm×37 mm×42 mm，术后逐渐出现缺氧缺血性脑病，呼吸衰竭、休克、肝功能损害、肺部感染、贫血、十二指肠溃疡、恶病质，于随访第12个月时死亡。而松果体母细胞瘤患者为一60月龄女性，术后对光反射迟钝，动眼神经麻痹，于术后第13个月死亡。2例复发，一例在术后随访时发现双侧大脑半球、脑干、左侧小脑、颈髓多发转移，另一例出现颈胸腰髓多发转移。

讨 论

松果体区肿瘤的切除已经被广为探究，但是少有研究单独关注儿童患者。随着显微神经外科的发展，治疗理念和手术效果可能会有改变。既往研究着重关注整个松果体区肿瘤的总体预后，而未探究单独某种入路的具体临床效果，本文着重于分享这方面的治疗经验。

成人松果体区肿瘤占所有中枢神经系统肿瘤的0.4%，而19岁以下儿童中这一比例达2.8%[9]。松果体区肿瘤位于深部颅腔中心，毗邻各种重要结构。大多数松果体区肿瘤位于小脑幕之下，且位于大脑深部静脉腹侧。经幕下小脑上入路对松果体区、三脑室后部及中脑后部占位提供了极佳的暴露。该入路远离大静脉，手术安全性更高，但是不适用于小脑幕角度较小的患者。其他手术入路包括经纵裂胼胝体后部入路、侧脑室后部入路、枕部小脑幕入路、幕上下联合入路等。

松果体区肿瘤可能来源于3种细胞：松果体实质细胞，松果体周围神经胶质组织以及在胚胎发生过程中迁移到该区域的全能生殖细胞。生殖细胞瘤占所有松果体肿瘤的50%～75%[10]，占所有颅内肿瘤的4.5%左右[11]。松果体实质性肿瘤占所有松果体肿瘤的15%～27%，包括松果体细胞瘤、中间分化的实质性肿瘤、松果体母细胞瘤和松果体区乳头状瘤[12]。其他松果体肿瘤包括神经胶质瘤，室管膜瘤和非典型畸胎瘤样/横纹肌样肉瘤[12]。尽管手术已成为脑肿瘤的主要治疗方法，但松果体区肿瘤的手术治疗却具有较高的死亡率和并发症发生率[13,14]。当肿瘤增大，出现占位效应，压迫顶盖前方的中脑导水管时，可出现梗阻性脑积水；或向下压迫上丘，可表现为Parinaud综合征；或侵及小脑出现共济失调等。

在陈建良[15]的调查研究中，经幕下小脑上入路治疗的13例患者中，头痛12例，呕吐6例，上视不能8例，视力下降 9例，内聚困难4例，性早熟4例，合并脑积水7例。蔡博文等[8]在研究中发现，48例松果体区占位的患者中，Parinaud综合症8例；出现内分泌紊乱症状7例，包括性早熟，少数表现为性发育停滞或不发育；听力减退5例；视力减退4例；复视2例；视物变形2例；共济失调5例[9]。漆松涛等[16]对62例松果体区肿瘤的患者进行调查发现，头痛45例，视力减退、视物模糊20例，复视8例，眩晕12例，嗜睡、淡漠5例，癫痫发作2例；上视困难15例，性早熟1例，轻偏瘫8例。在我们单纯行经幕下小脑上入路的35例患者中，头痛、呕吐均为19例；视力障碍、眼球运动障碍或对光反射异常的患者12例；意识障碍5例；肢体运动障碍7例；性早熟1例。各机构报道的各症状所占比例有所不同，这可能与病例数较少有关，但总体而言，松果体区肿瘤以颅高压症状最为常见(多伴有梗阻性脑积水)，其次是视觉障碍、眼球运动障碍。

相当一部分患者因急性梗阻性脑积水入院，因此在切除肿瘤前行脑室-腹腔分流术是有必要的。但对于轻度或者无症状的脑积水患者，则不需要分流，肿瘤切除后，脑积水将自行缓解。据报道，生殖细胞瘤病例的存活率为90%，而非生殖细胞生殖细胞瘤病例的存活率降至30%～50%，这与放射敏感性直接相关，而非生殖细胞肿瘤是相对抗辐射的。单纯内胚窦瘤和胚胎性癌病例的5年总生存率为7%，而混合生殖细胞肿瘤病例的5年总生存率为70%[17]。陈利锋等[18]对23例松果体区肿瘤进行手术切除，随访6个月至5年，其中2例死亡。蔡博文等[8]随访的48例患者中，术后复发2例，2例恶性生殖细胞瘤分别于术后1年和术后1.8年死亡。与上述研究不同，本次研究着重于分析经幕上小脑下入路患者的临床效果，且将年龄限定于19周岁之下，而非单纯探究松果体区肿瘤切除效果。经过10～57个月的随访，4例死亡(包括2例转移)，其中生殖细胞瘤患者术后经过放化疗全部存活(包括2例混合型肿瘤)，非生殖细胞瘤患者总体生存率为81.8%。我们的研究结果和陈利锋、蔡博文等更为接近，而与国外的研究有较大出入，可能与以下因素相关：第一，病例数太少，导致肿瘤类型波动较大，在国外的研究中，非生殖细胞瘤占比更高。第二，随访时间过短，尽管病例的随访时间从6个月到5年不等，但是有相当一部分患者随访时间不到5年，导致生存率的统计结果有较大差异。

综上，松果体区肿瘤的最佳治疗取决于准确的组织学诊断，以针对特定病理而采取细化定制的治疗。作为第一步，必须通过手术干预，以获得用于病理检查的组织。经幕下小脑上入路创伤相对较小，可满足多数松果体区肿瘤的切除，是较为理想的手术入路。在儿童患者中，生殖细胞瘤预后较好，由于放疗敏感性差，非生殖细胞瘤患者预后往往不佳，在尽量切除肿瘤的情况下，我们需要结合辅助化疗方案，为这些患者制定更加个性化的治疗，以改善预后。