Tei指数对脓毒症心肌损伤患者预后的预测价值

凌云，谭美春

(上海市宝山区中西医结合医院急诊科，上海 201999)

脓毒症是由于宿主对感染反应失调而产生的危及生命的器官功能不全性疾病[1]，其发病率和死亡率均高。心肌损伤是脓毒症最常见的并发症之一，病情凶险，一直是重症医学和心血管领域的重点研究方向。左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)下降和心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTn-I)增高是其临床常用的诊断指标。有研究表明部分脓毒症心肌损伤患者LVEF始终保持正常，但这部分患者的预后却很差[2]。1995年日本学者Tei C提出了心肌性能(Tei)指数，这一指数能综合反映心脏收缩和舒张功能。本研究通过回顾性地分析75例脓毒症心肌损伤患者的临床资料，探讨Tei指数对脓毒症心肌损伤患者预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年6月至2020年3月在上海市宝山区中西医结合医院急诊科住院治疗的脓毒症患者，所有患者均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中脓毒症的诊断标准[3]。纳入标准：(1)年龄 ≥18岁；(2)LVEF <50% 和(或)cTn-I高于正常值。排除标准：(1)既往明确诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死和心力衰竭；(2)合并恶性肿瘤；(3)慢性肝肾疾病的终末期；(4)合并血液系统疾病；(5)合并自身免疫系统疾病。最终纳入75例脓毒症心肌损伤患者。按28 d预后情况分为存活组和死亡组。

1.2 仪器与方法

1.2.1 患者基础资料 记录所有患者入院时的体质量指数(body mass index, BMI)、基础疾病、感染部位等临床资料，并根据入院后24 h内各项指标的最差值计算急性生理和慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)。

1.2.2 Tei指数测定 采用GE Vivid E9超声诊断仪(通用电气公司，美国)，4V1C探头，探头频率1.71～3.4 MHz。患者左侧卧位，连接心电监护仪和超声诊断仪，常规显示心尖四腔心，五腔心及大动脉短轴切面，取样容积分别置于二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣口和肺动脉瓣口，调节滤波和对比度，显示瓣口血流频谱、起止点及心电监测的 QRS波群时相，每个瓣口血流频谱记录3～5个心动周期，分析二尖瓣及动脉瓣的血流频谱。根据等容收缩时间(isovolumetric contraction time, ICT)、等容舒张时间(isovolumic relaxation time,IRT)和射血时间(ejection time,ET),计算左心室的Tei指数，Tei指数=(ICT+IRT)/ET。

1.2.3 静脉血cTn-I测定 所有患者入院即刻采集血清样本，使用SIEMENS超敏TNI试剂盒(西门子公司，德国)，在ADVIA CENTAUR XP全自动化学发光免疫分析仪(西门子公司，德国)上检测。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料比较

共纳入患者75例，男性42例，女性33例；年龄(65.63±3.97)岁。存活组61例，死亡组14例。2组患者的性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病及感染部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)；死亡组的APACHE Ⅱ评分明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

2.2 2组患者Tei指数与cTn-I水平的比较

死亡组患者的Tei指数及cTn-I水平明显高于存活组,差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

表1 2组患者基线资料的比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups

表2 2组患者Tei指数与 cTn-I水平比较

2.3 Tei指数与cTn-I的相关性分析

Pearson积差相关分析显示，脓毒症心肌损伤患者Tei指数与cTn-I水平呈正相关(r=0.381，P<0.05)。

2.4 Tei指数与cTn-I预测的ROC曲线

Tei指数预测脓毒症心肌损伤患者预后的ROC曲线下面积为0.802，最佳截断点为0.55，灵敏度为64.34%，特异度为88.52%；cTn-I预测脓毒症心肌损伤患者预后的ROC曲线下面积为0.756，最佳截断点为0.76 ng/ml，灵敏度为57.12%，特异度为85.23%。Tei指数和cTn-I ROC曲线下面积进行比较，差异无统计学意义(Z=0.835,P>0.05；图1)。

图1 Tei指数和cTn-I预测脓毒症心肌损伤患者 预后的ROC曲线Figure 1 ROC curve of Tei index and cTn-I in predicting prognosis in patients with spesis-induced myocardial injury

3 讨 论

脓毒症心肌损伤是脓毒症常见的并发症之一，病死率高，其具体机制目前尚不清楚。冠状动脉微循环改变、心肌损伤、自主神经功能紊乱、细胞因子及心肌抑制因子的过度释放、钙流动异常等是抑制心肌的主要机制[4，5]。此外,细菌内毒素可能直接或间接地损伤心肌细胞，抑制心功能，导致心肌损伤[6]。

肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由3个亚基组成：Tn-I、肌钙蛋白T和肌钙蛋白C，其中Tn-I、肌钙蛋白T对心肌损伤有较高的灵敏度和特异度，能很好反映心肌损伤。既往研究提示，肌钙蛋白是除APACHE Ⅱ以外预测重症监护病房患者预后的独立危险因素[7]。脓毒症可诱导一氧化氮代谢异常，损伤心肌细胞[8]，同时导致微循环障碍，心肌细胞缺血和再灌注损伤，出现细胞膜破损[9]，脓毒症患者普遍存在一定程度的心肌损伤[10]，既往研究发现，脓毒症死亡患者肌钙蛋白显著升高，可作为脓毒症患者死亡的预测指标[11]。本研究中死亡组患者APACHE Ⅱ评分及cTn-I水平明显高于存活组，cTn-I预测脓毒症心肌损伤患者预后ROC曲线下面积为0.756，cTn-I最佳截断值为0.76 ng/ml，预测患者死亡的灵敏度为57.12%，特异度为85.23%，提示cTn-I可预测脓毒性心肌损伤患者的不良预后，这一结果与国内外多项有关脓毒症预后影响因素的研究结果一致。

目前，临床上治疗脓毒症心肌损伤的方法主要包括液体复苏纠正低血容量，应用抗生素纠正脓毒症和改善心功能等。心肌损伤的研究主要集中在心室射血功能，早期目标导向治疗及正性肌力药物应用得到广泛认同，但大量的液体挑战和循环高动力状态对心室的松弛性和顺应性要求更高。研究表明，脓毒症中约9.1%的患者有单独的收缩功能障碍，14.1%的患者有收缩和舒张功能障碍，38.0%的患者只有舒张功能障碍[12]。林笑女等[13]利用床旁超声心动图连续观察脓毒症休克患者心功能，患者左心室舒张功能不全的出现时间早于收缩功能不全，并且可以单独存在。

超声心动图在脓毒症心肌损伤的诊治中发挥着重要的作用，寻找可靠的预后相关指标，早期诊断脓毒症心肌损伤并完善相关治疗，可改善患者预后。LVEF、二尖瓣舒张早期与晚期血流峰值速度比值(ratio of peak early to late diastolic，E/A)是在脓毒症心肌损伤预后评估中研究较多的指标，能分别评价左心室收缩及舒张功能，但研究显示脓毒症心肌损伤早期可出现E/A降低，LVEF无明显变化，是从舒张功能不全到收缩合并舒张功能不全的连续过程，单独运用LVEF、E/A等指标具有一定的局限性[13]。日本学者Tei等提出了一个可以综合评价心脏收缩与舒张功能的Tei指数，该指标不依赖于心室的几何形态、相对不受负荷影响，测量简易、重复性好，且与其他创伤性及无创性心功能指标具有良好的相关性。Tei指数反应的是心室收缩和舒张的整体功能，较单一反应收缩或舒张功能的LVEF和E/A更敏感、准确，且只需显示二尖瓣和主动脉瓣口的血流频谱，容易准确测量，重复性好，影响因素较少，其缺点主要为不能区分收缩功能还是舒张功能异常，且我国尚无正常参考值，限制了临床上的推广。本研究选用Tei指数作为预测指标，判断脓毒症心肌损伤患者的预后，结果提示死亡组患者Tei指数及Tn-I显著增高，Tei指数与Tn-I呈现正相关。将Tei指数预测脓毒症心肌损伤患者预后绘制ROC曲线，结果显示Tei指数的ROC曲线下面积为0.802、中等诊断准确度，最佳截断值为0.55，预测患者死亡的灵敏度为64.34%，特异度为88.52%。提示Tei指数有助于预测脓毒症心肌损伤患者的预后。对ROC曲线下面积进行比较显示，Tei指数及cTn-I均有较高的诊断价值，前者的诊断价值不低于后者；从侧面印证了超声预测脓毒症心肌损伤预后的合理性。建议临床上对Tei指数>0.55的脓毒症患者应该更加关注心肌损伤动态变化，尽早采取适当的治疗措施，降低脓毒症心肌损伤患者的病死率。

本研究存在如下局限性：(1)患者发生脓毒症时间与测定Tei指数及cTn-I时间间隔不一致；(2)以一个时间点的Tei指数及cTn-I水平来评估患者的预后可能存在偏倚；(3)本研究样本量较小，观察时间较短，且属于单中心研究，因此今后宜扩大样本量，延长观察研究时间，且进行多中心的深入研究。

综上所述，Tei指数与cTn-I均与脓毒症心肌损伤的病情预后相关，Tei指数、cTn-I增高均提示脓毒症心肌损伤患者死亡风险增大，Tei指数能预测患者预后。