慢性心力衰竭患者营养状况的研究进展

李洋，薄琳，赖小星，武曌，朱宏伟，霍晓鹏

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院保健医疗部，北京 100730)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由各种原因引起的心肌损伤，导致心脏结构和(或)功能改变，造成心室泵血或充盈功能低下的一种临床综合征。目前在综合应用药物及介入治疗的情况下，CHF患者的预后得到一定程度的改善，但其死亡率仍处于较高水平。研究发现，CHF患者营养不良的发生率高达16%～62%，营养不良不仅会增加CHF患者的再入院率、死亡率及感染发生率，而且会导致CHF患者心功能恶化和运动耐力下降，进入“营养不良-炎性反应-恶病质”的恶性循环。因此及早对CHF患者进行营养状态的筛查、评估及干预或成为改善疾病预后的重要环节。

1 CHF与营养不良的相关性

心力衰竭(heart failure，HF)通常是一系列心血管疾病的终末阶段[1]。CHF患者长期胃肠道细胞缺血缺氧及继发性胃肠道淤血，导致机体营养物质摄入不足及消化不良，造成蛋白质和脂肪丢失增加[2]。同时心脏产生的大量肿瘤坏死因子-α等炎性因子，参与肌肉萎缩及低蛋白血症，在临床上可表现为营养不良[3]。而营养不良又给CHF患者造成一系列负面影响，是HF患者死亡的独立危险因素[4]。低蛋白血症被认为是营养不良-炎性反应的标志之一，一方面会降低HF患者的有效灌注，加重心脏代谢障碍，另一方面会导致合成抗体的酶类减少，降低机体免疫力，引发急性HF[3]。

2 CHF患者的营养筛查

目前尚没有筛查CHF患者营养状况的金标准，CHF患者营养不良的患病率取决于诊断标准和使用的筛查方式[5]。评估CHF患者营养风险所使用的筛查工具主要包括营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、微型营养评估(mini-nutritional assessment，MNA)、控制营养状况、老年营养风险指数、预后营养指数、主观全面评估、营养风险指数及营养不良通用筛查工具等。NRS 2002作为一种简单、有效的营养评估方法，是中华医学会肠内肠外营养学分会推荐的患者营养筛查工具，其全面评估了CHF患者年龄、疾病严重程度及营养状况指标，有助于对存在营养不良风险的CHF患者进行早期筛查[6]。此外，Sargeto等[7]研究发现MNA是评估晚期或急性HF患者住院及出院时营养状况最适当的方法，同时也是院内和长期死亡率的良好预测指标。

3 CHF患者营养评估

CHF患者多项生化指标的变化与疾病预后明确相关。白蛋白水平不仅能代表患者较长时间内的营养状况，还能对营养不良进行分类；转铁蛋白、前白蛋白水平和12h半衰期的视黄醇结合蛋白是反映营养状况的灵敏指标，可用于监测营养干预的有效性[8]；纤维连接蛋白的血清水平受肝损伤影响最小，进行营养补充后又可快速恢复至正常水平，在评估营养状况方面具有独特优势[9]。

有试验表明，脂质紊乱特别是高胆固醇血症和动脉粥样硬化性血脂异常在CHF的发生发展中具有重要意义[10]。因此临床应重视对CHF患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的脂质谱检测。

4 CHF患者营养干预研究进展

4.1 能量干预

有研究建议使用间接能量测定法测量CHF患者每日能量需求，间接能量测定法通过使用代谢监测系统测定能量生成过程中消耗的O2和产生的CO2间接计算静息能量消耗，操作简单、重复性好、结果准确，是临床上明确患者实际能量消耗和营养素利用情况的金标准[11]。当间接能量测定法无法完成时，可使用针对重症患者设计的能量计算公式评估患者每日能量需求[12]。或使用以理想体质量为基础的能量计算方法，CHF患者的能量需求一般为25～30 kcal/(kg·d)[13]。

4.2 营养素干预

CHF患者的蛋白质摄入量应高于普通人群，营养正常的CHF患者蛋白质推荐摄入量为1.1 g/(kg·d)，营养不良的心脏恶病质患者为1.5～2.0 g/(kg·d)[14]；钠摄入量对于心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者非常重要，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》明确指出HF患者应限钠<3g/d[15]，严重HF者应低至0.8～1.6 g/d，同时需注意限钠期间应定期检测血钠水平以评估有无低钠血症风险；CHF患者铁元素往往摄入不足，2016年欧洲急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐收缩性HF合并铁缺乏的患者可进行静脉铁剂治疗[16]。此外，CHF患者常缺乏维生素B1、维生素D、锌、镁等微量营养素，因此对于接受慢性利尿剂治疗或有饮食限制的CHF患者应确保每日摄入足量的营养素，且各种微量营养素应结合患者血生化结果实际按一定的比例合理摄入，从较小量供应，避免过多的液体供应造成CHF加重。

4.3 液体干预

临床治疗和护理过程中，护士应严格监测HF患者每日液体的摄入量，病情严重者应限制在1.5～2.0 L/d以内，保持出入量负平衡约500 ml/d[15]。制定液体摄入量计划时也应遵循个体化原则，与患者体质量，有无呕吐、腹泻等实际情况相结合。

5 营养干预模式及方式

5.1 多学科团队协作的个体化营养干预模式

近年来Jaarsma等[17]学者倡导推行临床医师、营养师、药师、护士等多学科团队协作的CHF患者个体化营养干预模式，国内有实践表明该模式在改善CHF患者营养状况，提升心功能水平、疾病自我管理能力及满意度，降低再住院率方面有明显效果[18，19]，值得进一步临床推广。

5.2 营养干预方式

对于CHF患者，肠内营养支持联合肠外营养支持显著优于单独肠内或肠外营养支持,可使炎症因子水平下调并改善患者心功能[20]。相关指南推荐，肠道消化和吸收功能尚存的患者，优先使用肠内营养支持。若伴有严重胃肠功能障碍，可以选择肠外营养支持[21]。

5.2.1 经口进食干预 对于肠道消化和吸收功能良好、能够经口进食的CHF患者，临床护士应对其进行专业的饮食相关知识健康宣教，指导进食富含营养、低盐、高蛋白、易消化的食物。原则上应少食多餐，避免腹部饱胀，提高患者饮食依从性，从而有效改善患者营养状况[22]。

5.2.2 肠内营养干预 对于日常饮食无法满足营养需求或不能经口进食的CHF患者，营养支持可选择能量密度较高的肠内营养制剂，应达1.5～2.0 kcal/ml，有助于液体管理[21]。长期接受肠内营养或持续腹泻的CHF患者建议选用富含膳食纤维的肠内营养制剂；合并脂肪吸收不良、脂代谢紊乱或肝功能异常的CHF患者可选择含中链脂肪酸的肠内营养制剂；针对1型或2型糖尿病患者，美国糖尿病协会建议使用低碳水化合物和高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养制剂[23]。

5.2.3 肠外营养干预 对于中重度营养不良、肠内营养无法满足营养需求或胃肠功能障碍的CHF患者，应及时给予肠外营养支持。主要包括静脉输注脂肪乳、氨基酸，并根据患者血生化结果进行维生素、碳水化合物及电解质的补充。待患者营养状况有所改善后，可逐渐过渡为肠内营养。

6 总结与展望

CHF可引发患者营养不良，营养不良状态又会加重CHF，形成恶性循环，增加患者死亡风险。因此严格的营养筛查、评估及干预对维持CHF患者的生活质量，改善疾病预后具有重要意义，应引起临床重视。但目前国内并无针对CHF患者的营养指南或共识来指导临床实践，且存在以下问题：(1)临床医护技人员对患者营养问题重视度不够，对营养筛查及评估缺乏专业性；(2)医师、营养师、药师及护士等尚未形成系统的多学科协作工作模式，无明确责任划分，缺少框架成熟的个体化营养干预方案；(3)CHF患者出院后营养管理不够完善，患者自我营养管理的依从性不高。近年来，多项研究实践表明临床医师-营养师-药师-护士等多科协作的CHF患者营养筛查-评估-个体化营养干预模式值得进一步推广，然而如何将流程具体化、系统化应是研究者们未来需要关注的重点。