火针联合卤米松治疗局限性神经性皮炎的临床观察

张彩晴 郑泽宇 高晓明 刘蓓 赵一丁 闫小宁

神经性皮炎也称慢性单纯性苔藓，是一种慢性炎症性瘙痒性皮肤病。以皮肤出现剧烈瘙痒、局部苔藓样变为其主要临床特征，是由角质层角化过度、相关的瘙痒介质刺激引起[1]。多见于青年和老年人，分为局限性和泛发型两类。局限性者多发于颈部后侧、肘膝关节伸侧、腰骶部、窝、眼睑等部位，皮损为一处至数处，泛发者皮损泛发全身多处。

该病常经久不愈，因其剧烈瘙痒和肥厚性皮损引起的损容性改变，多数患者有失眠、焦虑、紧张等表现，严重影响了患者的生活质量。临床治疗多以激素类外用药为主，但激素久用可能会造成皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛等副作用，还有一部分患者对激素有抗拒心理。为提高疗效，减少激素用量，空军第986医院皮肤烧伤整形科皮肤门诊、陕西省中医医院皮肤科门诊2016年3月至2020年3月采用火针皮损局部针刺联合卤米松乳膏外用逐渐减量法治疗局限性神经性皮炎50例，并设50例为对照，取得较好临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例均来自上述两所医院皮肤门诊患者，共100例，根据就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组，每组各50例。临床症状及体征符合《临床皮肤病学》[1]中有关神经性皮炎的诊断标准。病变皮损主要局限于颈、背、肘、膝、踝、骶尾等神经性皮炎好发部位，临床均有苔藓样变并伴剧烈瘙痒。治疗组共50例，男22例，女28例，年龄18～79岁，平均年龄55岁，皮损部位1～6处不等，平均皮损面积(3±1.25)cm2，病程2～36个月，平均病程12个月。对照组共50例，男24例，女26例，年龄16～82岁，平均年龄57岁，皮损部位2～7处不等，平均皮损面积(4±1.30)cm2，病程2～28个月，平均病程为10个月。两组在性别、年龄、病程、皮损面积等方面经统计学分析差异无统计学意义，具有可比性。

纳入标准：经皮肤科主治医生确诊为神经性皮炎；无临床禁忌证；年龄16～85岁；患者对治疗过程完全知晓并签署知情同意书。

排除标准：2周内外用过糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂者；2周内口服糖皮质激素药物及抗组胺药物者；皮损发于颜面、眼睑部位者；皮损泛发者；精神过于紧张，饥饿、劳累，以及大醉者；瘢痕体质者；病灶处有感染、破损、糜烂者；妊娠期或哺乳期妇女；拒绝用激素类药物治疗者；晕针、晕血患者及精神异常、发热和其他不适合治疗者；未完成治疗中途退出者。

1.2 治疗方法 治疗组：术者清洁双手后戴一次性无菌橡胶手套，皮损局部安尔碘消毒，取22 G一次性针头，点燃酒精灯，酒精灯尽量靠近针刺部位，针体于火焰外焰处烧至通红时快速刺入皮损内1～2 mm至皮损基底处后迅速出针。针刺深度根据皮损厚度确定，程度以皮损发白为宜。点刺间距2～3 mm，注意针体一定烧至通红，不红则无效。针刺6～8 h后外用卤米松乳膏(香港澳美制药厂，进口药品注册证号HC20150050，规格：0.05%，15 g/支)涂擦。火针治疗1次/周。卤米松乳膏第1周2次/d外用，第2周1次/d外用，第3周隔日1次外用，第4周仅外用2次。同时嘱咐患者着棉质衣物、避免局部搔抓、发于颈部者尽量避免日晒、调整睡眠、适当运动。对照组：仅卤米松乳膏外用，方法同上。

注意事项：火针治疗时针体要烧红，进针要掌握稳、准、狠原则，出入要迅速，避免针尖温度过低、进针过深或时间过长，留下瘢痕，治疗后2 d内局部保持干燥，以免感染。两组均以1周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.3 观察指标与评价方法 按照参考文献标准评定[2]，①皮损病变程度：无皮损者记为0分；皮损表现为红斑、丘疹，略高于皮肤表面，但不明显者记为2分；皮损明显高出于皮肤表面，触摸为中等硬度记为3分；若皮损局部表现为糜烂、渗出、结痂记为4分。②病变面积：皮损全部消退记为0分；皮损面积减少在60%～90%记为2分；皮损面积减少在30%～59%记为3分；局部皮损面积无变化或者总体减少程度小于30%记为4分。③皮损瘙痒程度：皮肤无瘙痒感记为0分；偶尔瘙痒，但学习和生活不受会影响，搔抓频率0～3次/d，记为2分；若出现阵发性瘙痒，患者的生活及学习受到影响，但搔抓频率4～5次/d，记为3分；若出现剧烈瘙痒，患者的学习及生活受到严重影响，搔抓频率≥6次/d，记为4分。④苔藓化程度：病变局部未出现苔藓化记为0分；轻度苔藓化皮损记为2分；中度苔藓化皮损记为3分；重度苔藓化皮损记为4分。

1.4 临床疗效判断标准[2]痊愈：治疗前后患者的临床症状改善率≥95%或临床症状体征完全消失；显效：治疗前后患者70%≤临床症状改善率＜95%；好转：治疗前后患者50%≤临床症状改善率＜70%；无效：临床改善率＜50%。

1.5 不良反应的纳入标准 火针治疗后局部发红、灼热感超过1 h；卤米松乳膏外用后发红、灼热感超过半小时。治疗组与对照组4周治疗后均有不同程度的色素沉着，和观察时间短有关，不记为不良反应。

1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0软件包进行数据分析，计量数据以(±s)表示，组间比较采用t检验，等级资料用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后各症状积分比较 治疗组患者在皮损程度、皮损面积、瘙痒程度、苔藓化程度及总积分5个方面均明显低于对照组，两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较 治疗组患者的临床总有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义，见表2。

表1 两组患者治疗后各症状积分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者治疗后各症状积分比较(±s) 单位：分

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表2 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者不良反应发生率比较 两组总不良反应发生率分别为12%与14%，两组比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

神经性皮炎属于神经精神功能障碍性皮肤病，临床发病率较高，占皮肤科初诊病例的2.1%～7.7%[3]。有调查研究显示神经性皮炎在人群中的发病率为11.62%，其中发生在颈后部者占44.33%，男女发病率基本相同[4]。

神经性皮炎是一种心身疾病，其发病是多因素共同作用的结果。潮湿的生活环境、局部反复搔抓和摩擦、季节、日光照射、经常高度紧张、抑郁、焦虑、饮食习惯(饮酒、进食辛辣)及基因突变等等均为其常见的诱发或加重因素[4]。有作者研究了某地区季节气候对神经性皮炎患者免疫功能和抗氧化功能的影响，结果显示患者超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及代表患者体液免疫功能整体水平的IgA、IgG和IgM 3种免疫球蛋白血清水平明显较低，表明神经性皮炎患者机体抗氧化水平和机体免疫功能下降[5]。由此可解释神经性皮炎患者瘙痒症状在某些季节加剧的原因。

在引发神经性皮炎的诸多因素和发病过程中，与其相关度最高的为精神神经因素。焦虑、抑郁、紧张、失眠等为多数神经性皮炎患者的伴发症状。一方面，焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理因素影响着神经性皮炎的发生发展，常常使其经久不愈[6]；另一方面，又因患者出现心理负担、睡眠障碍甚至性功能障碍而在一定种程度上降低了患者的生活质量[7-8]。当不良事件发生时，HPA轴被激活、引起CRH的释放，而CRH既可以引起精神障碍性疾病，也可以引起皮肤瘙痒[9]。因此抑郁与瘙痒交互恶化，形成恶性循环。有情志障碍的神经性皮炎患者临床康复较为困难，也会导致病情的复杂性增加[10]。同时患者免疫功能存在异常，皮肤中朗格汉斯细胞由于受到精神压力的影响而被活化，局部发生免疫应答，组织损伤发生瘙痒，并且外界的反复搔抓、摩擦和皮肤干燥等刺激使免疫反应增强，从而导致皮肤炎性浸润明显，表皮增厚，局部纤维化。而作为调控免疫病理进程关键因子的CD4+T不仅使角质形成细胞增生，还扩大了皮肤的炎症损伤[11-12]。

近年来，研究者们鉴定出了一类导致神经性皮炎发生的关键基因CARD11突变，患者体内的T细胞信号的传递受到了影响[13]。说明神经性皮炎的发病存在基因突变的可能性。

神经性皮炎最主要的临床症状为瘙痒，其他有局部干燥不适、灼热感等。调查研究显示98.4%患者在生活中有瘙痒感，并且是以中度瘙痒为主[14]。瘙痒是机体为进行自我保护进而避免有害因素的伤害而产生的一种具有强烈搔抓欲望的不愉快感觉。患者常常为缓解这种不愉快而反复搔抓引起局部皮肤增厚、苔藓样变。病理变化表现为表皮角化过度、棘层肥厚、真皮内炎性细胞浸润，并伴成纤维细胞增生甚至纤维化等，并出现皮肤屏障功能受损[15]。有研究表明组胺(histamine)、5-HT、组胺释放因子、前列腺素、血小板激活因子、血管舒缓素、蛋白水解酶、SP、共刺激分子CD40、PD-L1、B7-H3及CD3、IL-6、IL-2等在神经性皮炎的致痒过程中起着重要作用。此类物质与神经精神心理、自身免疫、内分泌等机制相关[9，11]。

祖国医学把本病归为“摄领疮”“牛皮癣”等范畴，认为是内外因共同作用的结果。内因首先突出心火对神经性皮炎的致病作用，“诸痛痒疮，皆属于心，欲治其疾，先治其心，从心论治”。故神经性皮炎的发生与心火上炎关系密切。同时加上患者的情绪波动和刺激致体内肝气郁滞，久郁化热，体热又会导致更多的血液生热，而身体产生风热则又会使得皮肤干燥，最终导致皮肤瘙痒；外因是由于风、湿、热邪侵入肺、脾二经，使之功能下降所引起；同时中医也强调了外界环境所产生的物理摩擦刺激亦是本病的重要诱发因素之一[16]。

根据“经脉所过，病变所至”经络理论学说，神经性皮炎的病变主要在阳经(手足三阳经和督脉)所过之处。如双上肢伸侧(尤其是肘部)、内外眼睑处、颈项部都为神经性皮炎之好发部位为手三阳(手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经)之经脉、络脉、经别、经筋循行所经过的部位；足三阳(足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经)经和督脉循行部位的眼睑、项后、颈侧、耳部、双下肢伸侧、窝、骶尾部也都为神经性皮炎之好发部位[17]。中医学认为本病的病位在皮肤腠理，根本在脏腑、经络，脏腑功能涉及到肺、脾、心、肝，经络病在阳经，与风、湿、热、燥相关。

神经性皮炎以局部治疗为主，西医常给予糖皮质激素软膏、钙调磷酸酶抑制剂外用或皮损内激素类药物注射等；系统治疗有抗组胺类药物、钙剂、镇静剂等；浅层X线、紫外线、磁疗、矿泉治疗、光化学疗法、308准分子光和点阵激光、超声聚焦等物理治疗和中医辨证、针刺等中医药治疗[18-19]。中医常给予中药内服、中药熏洗、溻渍及针刺、艾灸等多种中医特色疗法联合治疗。

现代医学研究认为火针可调节人体同感系统，改善血液流变；改善血液循环，促进组织修复，改善大脑皮层调节，调节内分泌、调节体液免疫、抗过敏等作用[24]。火针可改善患者临床症状，提高睡眠质量，降低机体炎性因子水平[25]。可以升高血清SOD、脂联素水平；使丙二醛(MAD)和内脂素水平下降。并能抑制机体氧化应激、调节脂肪细胞因子表达，能改善患者外周血Th1、Th2细胞因子水平[26]。火针通过上述作用使机体功能恢复、组织修复以有效缓解症状，改善预后。

火针治疗神经性皮炎的主要机制为直接通过降低瘙痒介质如5-HT、HA的含量、IL-1、IL-4等的释放而减少痒感神经冲动的产生达到止痒的目的[27]，另一方面，当进行火针针刺治疗时，局部会有疼痛感，与此同时瘙痒感减轻，考虑痛觉神经元感知并传导痛觉时抑制痒觉的产生所致，可能在火针治疗的同时阻断了瘙痒的神经传导通路，并可降低机体对过敏原的敏感性和总IgE水平。

卤米松属于皮质激素类药物之一，可在与甾体反应条件下，抑制病因相关蛋白生成，或直接作用于病变处炎性反应，促进炎性因子水平下降，具有明显的抗炎、抗表皮增生、抗渗出、抗变态反应、抗炎症和止痒作用，并具有起效快的特点可改善患者皮肤损伤及炎性反应，且安全性较高[28]。卤米松乳膏起效快于丙酸氯倍他索乳膏，优于氢化可松乳膏，而且治疗更安全，具有较好的透气性能，其毒性较低，质感极为细腻，临床应用广泛[29-30]。且药物可在极短时间内渗透入患者皮肤内，促使患处炎性反应迅速得到控制。

因神经性皮炎的皮损部位角质层增厚明显，阻碍了药物的有效透皮吸收，因此单纯外用药物治疗起效慢。临床采用火针联合卤米松乳膏外用，一方面发挥了火针祛风止痒、泄热解毒的功能，达到疏其滞，通其络，促进气血流动，营养加强，增强局部抵抗力的治病目的[31]。另一方面通过火针点刺后在皮肤上打通许多微细通道，增加了透皮给药的渗透性，利于卤米松乳膏到达皮损深部，改善皮肤神经调节功能，抑制皮肤炎症介质合成与释放而达到消炎、止痒、抗表皮增生，而且火针对皮肤屏障损伤小，修复快，能促进局部皮损在功能和形态逐渐恢复正常。

在治疗中采用火针针刺联合卤米松乳膏逐渐减量法外用的中西医结合方式，结果发现治疗组神经性皮炎患者对火针敏感度较高，改善皮损程度、皮损面积、瘙痒程度、总积分方面明显优于对照组；临床总有效率明显高于对照组；不良反应发生率二者间无明显差别。神经性皮炎除药物治疗外，重在调理情志，改变生活及饮食习惯，避免烟酒、辛辣刺激，改善睡眠，同时阻断瘙痒—搔抓，越抓越痒的恶性循环。局部使用有屏障功能修复作用的保湿剂利于改善瘙痒症状和促进皮损恢复。