叙事治疗联合自我管理行为支持在D型人格老年急性心肌梗死患者中的应用

李娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)作为致死率最高的心血管急危重症疾病，已成为我国老年人群单个首要致死因素。AMI属于典型性“心身疾病”[1]，特定的人格特质对AMI的发生发展及相关健康风险因素的增加有不容忽视的影响。D型人格，即“心理悲伤症人格”[2]，是个体持久经历压抑、忧伤、敏感、焦虑等无时间性和情境性限制的稳定型消极情感，并在社交中习惯性抑制自身对消极情感表达的沉默寡言、高神经质、低外倾性综合倾向。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗AMI的重要干预手段，虽能较好的重建冠脉血运，缓解病变血管梗阻、痉挛，降低疾病死亡风险，但无法逆转冠脉粥样硬化的生物学变化及延缓冠心病发展进程，尤其对于D型人格老年AMI患者，其冠脉对应激的自主反应显著增高，加之特殊的人格特质导致自我护理行为缺乏，易对冠心病不良预后的风险增加有累积效应。D型人格已成为AMI患者PCI术后发生再梗死或死亡等不良心血管事件的独立预测因子。因此，针对D型人格老年AMI患者的人格危险因素，尽早帮助其建立良好的健康促进生活方式，排解、矫正负性情绪，提高自我护理行为水平[3]，是缩短患者住院时间，降低急性心脏事件发生，提高生存率的重要保障。叙事治疗是基于现代心理学叙事治疗理念的新型心理干预模式[4]，通过对患者的故事叙说、倾听与吸收、问题外化，帮助患者完成生活、疾病故事意义改写重构，使故事中的积极因素被发现，从而改善患者负性心理，提高遵医依从性。自我管理行为教育能直接影响AMI患者预后过程中身心功能的发挥，对预防术后病情再复发/加重，降低冠脉再次狭窄率及死亡率有重要影响[5]。我院通过对D型人格老年AMI患者PCI术后实施个性化叙事疗法及自我管理行为支持干预，有效缓解患者躯体症状与情绪障碍，增强其自我管理疾病能力，促使患者更积极地执行健康促进生活方式，改善预后较好，报告如下。

1 资料

选择2019年2月至12月在我院首诊住院的110例AMI患者。本研究已经获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合中华医学会AMI诊断标准；行冠状动脉造影术或计算机断层冠状动脉造影，至少1支冠脉和(或)主分支直径狭窄超过50%，接受冠脉支架植入术治疗；年龄＞60岁，≤70岁；LVEF≤50%，心脏康复危险分层为低中危；意识清晰，肢体活动正常；符合D型人格量表(type-D personality scale-14，DSl4)中D型人格特征评价标准，即消极情感总分超过10分，且社交压抑总分超过10分；自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：年龄＞70岁；心功能Ⅵ级；合并肝、肾等严重功能不全、心源性休克、心脏破裂等；精神异常、恶性肿瘤、认知障碍、近期感染等。按收治的先后，将患者分为观察组和对照组各55例。对照组男30例，女25例，平均年龄(62.40±1.20)岁；心功能分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级21例，Ⅲ级8例；支架数平均(1.2±0.2)枚；梗死区域：前壁28例，下壁19例，前间壁8例；支架置入时间：＞12个月16例、6～12个月29例、＜6个月10例。观察组男29例，女26例，平均年龄(62.35±1.27)岁；心功能分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级22例，Ⅲ级9例；支架数平均(1.3±0.1)枚；梗死区域：前壁30例，下壁16例，前间壁9例；支架置入时间：＞12个月18例、6～12个月28例、＜6个月9例。两组患者性别、年龄、心功能分级、支架数等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

2 方法

2.1 对照组 实施PCI术后常规干预，包括药物指导、饮食指导、健康教育、心理安慰等。病情稳定后，口头指导患者适度活动，介绍相关运动方法，但不制定具体运动方案。术后随访12个月，嘱患者定时门诊复查等。

2.2 观察组 在对照组基础上，实施个性化叙事治疗联合自我管理行为支持。

2.2.1 个性化叙事治疗实施方案 成立干预小组：小组成员均有6年以上AMI专科护理经验，并接受12学时的叙事护理学习培训，培训内容包括叙事疗法的概念、应用、实施技巧、技能操作等，小组成员通过考核后方可参与方案的实施。制定叙事治疗计划：围绕D型人格老年AMI不同阶段发病特征，患者急性发作入院后计划安排叙事护理1～2次/周，30～40 min/次，共干预5次。患者出院后继续采用2～3次/周的电话随访/家庭访视，实施院外延续性护理。①首次干预：收集叙事材料，引导患者叙事、外化问题。在患者入院后3～4 d完成。建立患者个性化电子健康档案，评估性格特征，采用《AMI患者一般资料调查简表》收集相关信息，包括年龄、性别、文化水平、兴趣爱好、精神相关性症状等。患者病情稳定时，以幽默和开放式语言开展面对面单独交谈，借助移情、共情、聆听、抚慰、眼神交流等技巧加强情感支持。根据患者突出的负性心理特征及其外部症状，通过提前准备的叙事素材访谈提纲，引导其回想疾病对日常生活及家庭成员的影响，鼓励患者自主叙述自己的症状、想法、关注及期望，勇敢说出内心消极感受，并帮助患者自我宣泄。如“您在入院时谈到AMI给您增加很多麻烦，愿意和我再细聊下吗，我们可以共同寻找解决方法！”护士注意倾听，了解疾病和困惑在患者生活中的发展历程，收集相关素材，包括症状出现时间、负性情绪根源、对预后认知与期待、家庭社会资源对其疾病的态度、既往自我管理疾病尝试等，根据患者的表述对其叙事进行适度回应，并将诱发负性情绪的相关症状进行解释与趣味性命名，如术后患者胸口痛可昵称为“痛小狗”，长期憋闷可称为“烦人的闷不停”等，从而转移患者的注意力于如何赶走心脏康复通路上的拦路虎“痛小狗”和“闷不停”，成功将人与问题实施分离，使问题具体化。②第2次干预：在患者术前1 d进行，重塑对话，评价解构叙事内容。围绕收集的叙事资料及外化问题，确定与患者疾病相关的有特殊意义事件，并对积极事件及挫折事件中的积极因素进行强化，帮助患者寻找生命中被忽略的闪亮时刻。如“患病后您感觉生活中有哪些方面改善?”“您有没有发现自身之前未发现的能力和优点？”“冠心病困扰您的时候是不是不舒服，那您怎样克服并继续坚持热衷的事情呢？”。在梳理叙事内容的过程中，注意与患者共同“剥开事件包装”，剖析挫折事件引发负性情绪的深层原因，借助积极事件帮助患者重建自信，从而激发自我潜能，改变自我，树立战胜疾病信心，以积极乐观的态度面对疾病，接受现实。③第3次干预：术后24～48 h进行，解构问话，探索问题，叙事改写，正向反馈。针对患者亲身感受的积极事件及挫折事件中的积极因素进行主题提炼和艺术加工，依据主题撰写微视频教育剧本，小组成员对剧本审核修改后，邀请5名患者及家属阅读剧本并提出修改意见，定稿后拍摄成多个主题式微视频，每个微视频容量为8～10 M，包括三类内容：患者自述为核心内容；患者自述患病经历、与亲人的故事；患者对亲朋好友、医护人员想说的话。同时护士将患者现存问题独立化起名，视其为能丢弃或改变的“个体”，运用联结技巧，引导患者挖掘治疗过程中例外事件背后隐藏的希望、核心价值观及积极认同，并将其迁移到现实问题中，带领患者反思，促使患者重新构建对原有叙事的认识，自主转变治疗与生活态度，继而改善当前消极主线，改写“替代故事”，创造更励志的人生故事，实现改善患者心理行为，坚定信心，付诸行动的目的，如“冠心病是否像敌人一样困扰您多年了，您觉得‘他’为啥和您近距离接触这么久呢?‘他’对您的生活有哪些影响？”您想象一下“假如生活能脱离‘冠心病困扰’安稳生活，您那时生活会怎样?”④第4次干预：外部见证问题。术后1周，在征得患者同意后，邀请家属/病友旁观叙事过程，鼓励病友互助，家庭成员积极沟通，让患者的人生故事被听到、被见证，最大限度地为患者争取可利用的社会心理资源。在交流时可询问见证人，“最近时期内，您是否发现患者有勇气摆脱‘冠心病困扰’了，您看到他这种表现时，有怎样的生命感悟?”等问题，鼓励患者对见证人表达的内容进行自我表白，使患者在亲朋好友陪伴下感受到安全、关爱与温暖，从而能更乐观地面对疾病，热爱生活。⑤第5次干预：主题访谈、深化干预。出院前1周继续与患者开展3～4次面对面的深度访谈、真情互动，逐步将叙事护理引向深入。通过微信公众号、微信群、QQ群推送叙事微视频，短信提示患者每日定时收看。引导患者诉说视频观后感，并结合视频中与患者现行健康行为模式相似的内容展开话题，使患者产生共鸣，了解其PCI术后的态度与行为现状，帮助其梳理影响情绪态度与行为的正向因素和消极因素，以视频中主题式片段为例，强化术后心脏康复的自我护理教育，促使患者抛弃既往消沉的不良行为与意识，引导患者思考和探寻自身与心脏康复有关的可利用性积极资源，多角度反思建立情感健康和自我管理疾病效能行为可能性，从而最大限度激发自我护理潜能，修正自我错误认知与行为，巩固正确行为，夯实护理干预，拓展叙事护理效果。治疗文件：根据患者不同的身心需求，选择图片、日记、证书、奖状、影音、展板等记录其心路历程，增加生活仪式感，让改变真实化，帮助患者主动地塑造身份认同及健康人生观，使患者充分感受到自身存在感、价值感，增强其持续性行为改变的毅力。反思与护理质量管理：护士及时记录每次干预时发现的问题，分析反思患者及自身在叙事过程存在的问题，制定解决目标，及时改进，下次访谈时将问题解决。夯实集体反思工作，每周三下午护士长组织座谈交流，对患者叙事内容集体讨论，检视计划过程不足之处，倾听技巧的反思，集体修订最佳的干预方案。

2.2.2 自我管理行为支持干预 入院后评估患者自我管理水平，结合性格特质，制定自我管理行为指导清单，见表1。每日09：00，护士床旁解释清单的使用方法及相关内容，夯实患者健康知识能力与二级预防依从性。患者每晚睡前，将当天完成的自我健康行为内容对照清单标明。次日晨护时，护士检查清单内容完成情况，并请患者对前天的自我管理行为进行自我评价，对患者错误认知及行为再次解释、纠正及指导。强化对患者的微信健康指导，患者对治疗、生活行为有疑问时随时咨询，护士及时在线指导。出院后，患者对照清单内容，每周评价自我管理症状能力1次，并于每周五17：00之前将清单拍照，微信发给护士。护士8 h内以文字、语音或视频等方式进行评价与反馈，鼓励进步，并给予相应指导与建议。

表1 自我管理行为指导清单内容

2.3 观察指标 记录出院后患者急性心脏事件发生情况。采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[6]评估心理健康情况，HAMD评分≥20分为抑郁阳性，HAMA评分≥14分为焦虑阳性，总分越高，提示焦虑、抑郁症状越重。采用李彩红[7]编制的健康促进生活方式量表(HPLP-Ⅱ)测评患者健康促进生活方式水平。采用冠心病自我管理行为量表(CSMS)[8]评价患者自我管理疾病能力，总分与自我管理行为水平为正比例。该问卷涉及6个维度48个条目，Cronbach'sα系数为0.851，每个条目采用Liker 4级评分，“从不”“偶尔”“经常”“均是”依次为1～4分，总分48～192分，分数越高表明健康促进生活方式越好。采用WHOQOL-100简表评价生存质量，分值与生存质量呈正比。所有问卷和量表均由护士采用统一指导语指导患者现场填写，当场发放、收回。

2.4 统计学方法 数据均输入SPSS 21.0软件分析，计数资料以率表示，行χ2检验，计量资料以(±s)表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者急性心脏事件发生情况比较 出院后6个月，观察组发生急性心脏事件2例，发生率为3.64%，对照组发生急性心脏事件9例，发生率为16.36%，差异有统计学意义(χ2＝4.95，P＝0.03)。

3.2 两组患者心理健康水平比较 干预后，观察组患者HAMD、HAMA评分均显著低于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。见表2。

3.3 两组患者健康促进行为得分比较 干预后，观察组患者健康促进行为总分及各维度得分均高于对照组(P＜0.01)。见表3。

3.4 两组患者自我管理行为能力比较 干预后，观察组患者自我管理能力总分及各维度得分均高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。见表4。

3.5 两组患者生存质量比较 干预后，观察组生理功能、心理功能、社会关系、物质生活维度的得分均高于对照组，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。见表5。

表2 两组患者心理健康水平比较(±s) 单位：分

表2 两组患者心理健康水平比较(±s) 单位：分

注：HAMA＝汉密尔顿焦虑量表，HAMD＝汉密尔顿抑郁量表。

?

表3 两组患者健康促进行为得分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者健康促进行为得分比较(±s) 单位：分

组别 健康责任 营养 体育运动例数 人际关系入院时 出院6个月 入院时 出院6个月 入院时 出院6个月 入院时 出院6个月对照组 20.25±3.35 21.30±3.40 14.40±2.70 15.30±2.80 12.40±2.50 13.10±2.50观察组 20.28±3.30 25.60±3.48 14.35±2.72 17.70±2.90 12.38±2.52 14.90±2.70 t值 0.05 6.55 0.10 4.42 0.04 3.63 P值 0.96 ＜0.01 0.92 ＜0.01 0.97 ＜0.01 55 12.55±1.30 13.10±1.50 55 12.53±1.32 15.15±1.90 0.08 6.28 0.94 ＜0.01

续表3 两组患者健康促进行为得分比较(±s) 单位：分

续表3 两组患者健康促进行为得分比较(±s) 单位：分

组别 例数 压力管理 精神成长 总分入院时 出院6个月 入院时 出院6个月 入院时 出院6个月对照组 55 12.25±2.70 13.60±3.20 10.80±1.85 11.60±2.20 85.60±4.40 93.30±7.40观察组 55 12.20±2.75 16.40±3.40 10.85±1.80 15.60±2.80 85.50±4.50 105.10±7.75 t值 0.09 4.45 0.17 8.33 0.12 8.17 P值 0.92 ＜0.01 0.86 ＜0.01 0.91 ＜0.01

表4 两组患者自我管理行为能力比较(±s) 单位：分

表4 两组患者自我管理行为能力比较(±s) 单位：分

组别 日常生活管理能力 疾病医学管理能力 社会情感管理能力例数 自我管理能力总分入院时 出院6个月 入院时 出院6个月 入院时 出院6个月 入院时 出院6个月对照组 18.80±3.70 20.00±4.00 24.05±2.05 30.70±3.00 8.00±1.15 10.00±2.10观察组 18.70±3.80 28.15±4.85 24.10±2.00 41.40±3.55 8.05±1.10 13.70±4.30 t值 0.14 9.91 0.13 17.07 0.23 5.73 P值 0.89 ＜0.01 0.90 ＜0.01 0.82 ＜0.01 55 57.60±2.40 70.30±6.60 55 57.70±2.30 85.50±8.40 0.22 10.55 0.82 ＜0.01

表5 两组患者生存质量比较(±s) 单位：分

表5 两组患者生存质量比较(±s) 单位：分

组别 心理功能 社会关系 物质生活例数 生理功能入院时 出院6个月 入院时 出院6个月 入院时 出院6个月 入院时 出院6个月对照组 13.05±2.35 15.10±2.30 7.80±1.40 8.00±1.60 12.42±3.00 15.30±3.50观察组 13.10±2.30 19.20±2.60 7.70±1.50 10.45±1.95 12.35±3.10 26.90±4.10 t值 0.11 8.76 0.36 7.20 0.12 15.96 P值 0.91 ＜0.01 0.72 ＜0.01 0.90 ＜0.01 55 13.80±2.70 14.50±2.40 55 13.90±2.60 21.90±2.40 0.20 16.17 0.84 ＜0.01

4 讨论

老年AMI患者中D型人格的发生率为35%～45%[9]，与非D型性格患者相比，D型人格个体更缺乏积极情感体验，易反复出现持久性消极感受及社交抑制，存在更多的不健康行为，并通过不健康的行为方式影响斑块稳定性，从而导致冠心病的发生。个性化叙事治疗能精准识别出D型人格老年AMI人群中易诱发情绪障碍及心血管疾病复发的对象，并进行针对性干预，强化了患者本身对执行健康教育内容的意愿，使患者获得更自主、广泛的健康生活动力，利于预防PCI术后患者抑郁消沉、冠脉狭窄、应激障碍、心律失常的发生[10]。干预过程中，通过建立尊重、平等、去权威化的护患关系，用好奇的态度询问、聆听患者的问题，引导其自由叙述自我患病故事及存在问题，可使患者的疾病故事得到充分释放，产生直达心灵的向上力量，利于患者做出正确的心脏康复自我保健决策，并指向积极的健康行为，显著降低不良情绪对疾病的影响。患者叙事过程中，关注患者健康问题的解决及内在资源补充，将疾病症状形象化、拟人化，可使患者意识到疾病与自身的独立性，增进对健康的理解与认知。通过重塑对话、问题外化、解构问话、探索问题，使患者在激发潜在能动性的过程中，逐步增强对自我的认同与肯定，明白冠心病仅为暂时性困扰，自己有足够的能力去应对疾病引起的各种困扰，自己就是“疾病”的专家，继而勇于发现自身潜在积极特质与潜能，能自觉采纳并维持健康促进生活方式[11]。运用寻找例外、支线故事代替主线故事等技巧，并联同叙事微视频的播放，可使患者在微视频故事中联想到自己的情感与经历，帮助患者确认既往不良行为与负性情感，利于进一步引导患者对自身疾病与健康状况的正视，帮助患者实现疾病与生活故事意义的全新重构，并创造有正能量的新故事，促使患者以全新视角从多元化角度思考自身故事，不断发现自我管理疾病潜力，并从他人故事中汲取信念与经验，继而纠正对不良健康行为后果的认知偏差，深入剖析自我情感，从内心真正形成维持健康行为的主动意识并积极付诸实践[12]。家属/病友以局外见证人的身份旁观叙事过程，使患者的转变更加真实化，其健康促进生活方式得到见证，有助于患者明确健康责任，激发解决未来健康困境的信心与能量，缓和疾病压力，认同和肯定自身价值，促进精神成长，推动故事向更好的方向发展。出院前的多次主题访谈及深化干预，为患者进一步提供了心理、环境、资源支持，帮助患者更清晰认识到日常生活行为中被忽视的健康阻碍因素，明确需自我克服的消极情感与行为，主动抛弃性格特质中的抑郁与压抑倾向，激发克服负性意识与行为的主动意愿，从而用强烈的健康行为主动意愿支撑科学的心脏康复行为，降低负面心理效应，提高整体健康促进生活方式水平[13]。通过治疗文件的认可和支持，也利于患者根据自己的人生观、价值观，更主动积极地塑造健康人生和身份认同，帮助其尽快走出困境。本研究中，干预后观察组患者HAMA、HAMD评分分别为(13.60±2.10)分、(12.30±2.22)分均显著低于对照组(20.10±2.40)分、(21.20±3.05)分，同时观察组健康促进生活方式总分(105.10±7.75)分明显高于对照组(93.30±7.40)分(P＜0.05)；出院后6个月，观察组急性心脏事件的发生率为3.64%低于对照组16.36%，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明叙事疗法能有效缓解D型人格老年AMI患者的负性情绪，重新激发其自我认同与生命意义重构，增强患者健康依从性，对处于生命低落期患者的健康促进有积极影响。

D型人格是影响冠心病患者生存质量的稳定性高危因素。D型人格老年AMI患者心理抗压能力差，易出现更多的不良情绪和不健康的生活行为，自我管理疾病效能感缺乏，心脏康复的参与率及完成率低，直接导致死亡风险增加。自我管理行为支持通过为患者量身订制自我管理行为清单，使各项健康行为管理内容更简单直观，便于患者依据清单内容逐项实施健康行为，增进对健康信息的理解和掌握，有效提高自我管理疾病水平[14-15]。护士每天通过微信平台持续指导、监督患者健康行为的实施情况，可及时满足患者对健康知识需求，有效培养患者健康行为，促进患者疾病与治疗可控性的效能感，继而显著增进其自我管理意识及能力，促进建立有效的自我管理行为，改善生存质量，延缓或阻止冠心病的再发生。本研究中，干预后观察组自我管理能力总分、生存质量得分均明显高于对照组(P＜0.05)，提示个性化叙事治疗联合自我管理行为支持，有助于患者自然释放心理压力，对改善健康状况与生存质量影响积极，可显著增加患者新生活的可能与期待。

综上所述，对D型人格老年AMI患者PCI术后实施个性化叙事治疗联合自我管理行为支持，能逐步缓解患者悲伤、抑郁等负性情绪，促使患者主动形成健康促进生活方式，提高应对健康问题的积极性和自主性，增强自我管理行为水平，重建自我价值，继而全面改善健康状况与生存质量，实现更高层次的健康与幸福。