胃部异位胰腺的CT增强表现及误诊分析

靳晓媛，牛忠锋

浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科，浙江杭州 310020；*通讯作者 牛忠锋 bbyxy804@163.com

异位胰腺又称为迷走胰腺或副胰腺，是一种少见的先天性发育异常，是在正常胰腺以外部位生长的孤立胰腺组织，且与正常胰腺之间无解剖及血管联系[1]。诊断异位胰腺常用的检查方法包括消化道造影、内镜或超声内镜、CT及MRI[2]。目前应用较多的是超声内镜和CT增强扫描。超声内镜为侵入性检查，其临床应用具有局限性。CT增强检查患者无痛苦，扫描时间快，已广泛应用于临床。异位胰腺一般无临床症状或临床症状不典型，术前容易漏诊和误诊。本研究拟分析胃部异位胰腺的CT增强表现，分析其误诊原因，以提高对本病的认识及术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年7月—2019年10月浙江大学医学院附属邵逸夫医院经病理证实的20例胃异位胰腺患者的临床及影像学资料，其中男11例，女9例，年龄27～60岁，平均（44±11）岁。临床表现：11例无明显症状；9例表现为上消化道症状，包括上腹部不适或隐痛6例（3例伴反酸嗳气）、上腹部疼痛伴恶心呕吐2例、腹胀1例，其中1例术前检查淀粉酶升高，提示伴发胰腺炎。15例术前行超声胃镜检查，2例行无痛胃镜检查。9例行外科切除术，10例行胃内镜黏膜下剥离术，1例行内镜下穿刺活检确诊。

1.2 检查方法 采用GE LightSpeed VCT或Siemens Somatom CT扫描仪，扫描参数：管电压120 kV，管电流260 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，重建层厚1.25 mm。患者取仰卧位，吸气后屏气扫描，所有患者均行常规平扫+双期增强扫描。采用高压注射器经肘静脉注射非离子对比剂碘海醇（300 mgI/ml）1.5 ml/kg，速度2.5～3.0 ml/s，分别于注射对比剂后30 s、60 s行动脉期及静脉期扫描。

1.3 图像分析 由2名有经验的中级及以上职称的腹部影像诊断医师分析CT图像，包括：①病灶部位；②病灶大小：测量长径（long diameter，LD）和短径（short diameter，SD），计算LD/SD值；③病灶形态；④病灶边界；⑤病灶强化方式，测量病灶和正常胰腺平扫及双期增强的CT值，测量时避开血管，对于强化不均匀的病灶选择多个部位多次测量，取平均值。意见不统一时2名医师协商确定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料以±s表示，病灶与正常胰腺的平扫、动脉期、静脉期CT值比较采用配对t检验，增强扫描动脉期、静脉期病灶与正常胰腺CT值的相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前误诊情况 20例中，13例术前误诊为间质瘤，5例术前正确诊断异位胰腺，2例诊断不明确。

2.2 病灶情况 20例异位胰腺病灶均为单发。病灶部位：14例位于胃体，5例位于胃窦，1例位于胃底。病灶LD为（1.98±0.59）cm，SD为（1.34±0.50）cm，LD/SD为1.52±0.31；19例病灶LD＜3 cm，1例＞3 cm，16例LD/SD＞1.4。12例病灶呈卵圆形，5例为扁平状隆起，3例呈圆形。15例病灶边界清晰，5例边缘模糊（图1～6）。

2.3 病灶与正常胰腺的平扫、动脉期及静脉期CT值比较 异位胰腺动脉期CT值与正常胰腺比较，差异有统计学意义（t=8.466，P＜0.05），而平扫、静脉期异位胰腺CT值与正常胰腺比较，差异均无统计学意义（t=1.909、0.417，P＞0.05；表1）。异位胰腺动脉期、静脉期与同期相正常胰腺CT值呈显著相关（r=0.736、0.873，P均＜0.05）。

表1 异位胰腺与正常胰腺3 期增强扫描CT 值比较（Hu，±s）

表1 异位胰腺与正常胰腺3 期增强扫描CT 值比较（Hu，±s）

部位 平扫 动脉期 静脉期 异位胰腺（n=20） 44.4±4.7 81.3±14.9 94.3±9.7 正常胰腺（n=20） 45.4±5.4 101.6±15.8 94.8±10.3 t 值 1.909 8.466 0.417 P 值 0.073 ＜0.001 0.682

3 讨论

3.1 概述 异位胰腺的尸检发生率约为0.5%～13.7%，由于大多数患者无临床症状，其真实发病率很难确定[1,3]。异位胰腺在任何年龄均可发病，以40～60岁高发[3]。有临床症状的异位胰腺患者多表现为上腹部不适、腹痛、腹胀、恶心呕吐、反酸嗳气等消化道症状，也可伴有出血或梗阻等。另外，异位胰腺可发生类似正常胰腺的病理改变，如胰腺炎、假性囊肿或胰腺肿瘤性病变等[4]。本组20例患者中，无症状11例，有上消化道症状9例，1例术前检查淀粉酶增高，提示伴发胰腺炎，其余病例均无并发症。

图1 男，29岁，胃体异位胰腺。静脉期横轴位示胃体下部病灶呈卵圆形，边界清楚，向腔内生长（箭）

图2 男，42岁，胃体异位胰腺。静脉期横轴位示胃体小弯侧黏膜下卵圆形结节，黏膜完整并见明显强化（箭）

图3 女，40岁，胃体异位胰腺。静脉期横轴位示胃体小弯侧扁平状隆起病灶，长轴与胃壁平行，向腔内生长（箭）

图4 男，54岁，胃体异位胰腺。静脉期横轴位示胃体小弯侧软组织影，与胃壁宽基底相连，见中央脐凹征（箭）

图5 男，34岁，胃窦异位胰腺，术前提示伴发胰腺炎。静脉期横轴位示病灶位于胃窦幽门管卵圆形结节，腔内外生长，病灶周围脂肪间隙模糊渗出（箭）

图6 男，46岁，胃体异位胰腺。静脉期横轴位示胃体后壁黏膜下卵圆形结节，其内见细管状低密度影，即导管征（箭）

由于胃为含气空腔器官，且异位胰腺病灶通常较小、直径多＜3 cm，MRI检查容易受气体及胃肠蠕动的影响产生图像伪影，从而导致漏诊；CT增强扫描时间快，可以大范围对所有感兴趣区成像，通过三维重建直观显示病灶的部位、形态、大小及与周围结构的关系，观察病灶的强化方式及血供情况，可以为临床医师提供更多、更详尽的信息，目前临床应用更广泛。

3.2 CT 表现 异位胰腺可以发生于消化道任何部位，最常见的是上消化道，好发于胃、十二指肠及近端空肠，少数可发生于回肠、结肠等[1]。本组14例位于胃体，1例位于胃底，5例位于胃窦，与多数研究报道的胃部异位胰腺最常见于距幽门6 cm 以内的胃窦大弯侧[2,4-5]不符，推测可能与本研究纳入样本量较小有关，但Park 等[6]报道26例患者中，16例病灶位于胃体部，胃体部是否也是异位胰腺的好发部位需要扩大样本量进一步研究。Kung 等[5]、刘欢欢等[7]研究发现，中央脐凹征和导管征是异位胰腺的特征性表现。本组病例中2例显示中央脐凹征、1例显示导管征，术前均正确诊断。

组织学上胃部异位胰腺并非真性肿瘤，其内含有与正常胰腺相同的组织成分，生长方式类似于正常胰腺，本组12例病灶呈卵圆形，5例呈扁平状隆起。异位胰腺多倾向腔内生长，本组17例病灶向腔内生长，3例病灶向腔内外生长。本组病灶LD为（1.98±0.59）cm，SD为（1.34±0.50）cm，19例病灶长径＜3 cm，与文献报道相符[3]。Kim等[2]研究发现病灶LD/SD值对于鉴别胃部异位胰腺、间质瘤及平滑肌瘤具有一定的意义，当LD/SD＞1.4更倾向于诊断异位胰腺。本研究中LD/SD值为1.52±0.31，16例LD/SD＞1.4。Jang等[8]研究发现，胃部异位胰腺与其他黏膜下肿瘤间的LD/SD值无显著差异。推测上述结论产生差异的原因可能是由于病例的选择具有偏倚性，另外异位胰腺病灶通常较小且与胃壁分界并不完全清晰，测量时容易产生误差，会对LD/SD值造成一定的差异。

本研究结果显示，异位胰腺与正常胰腺动脉期CT值有显著差异（P＜0.05），而平扫、静脉期异位胰腺与正常胰腺CT值均无显著差异（P＞0.05）。既往研究发现异位胰腺动脉期CT值与正常胰腺比较有显著差异，而静脉期CT值无显著差异[9-11]，与本研究结果一致。本组病灶平扫均呈等密度，均未出现囊变、出血及钙化，与正常胰腺CT值组间无显著差异。动脉期异位胰腺的平均CT值明显低于正常胰腺组织，异位胰腺是与正常胰腺之间无解剖及血管联系的孤立胰腺组织，且多位于黏膜下[12]，推测异位胰腺动脉血供不如正常胰腺丰富，因此异位胰腺动脉期强化较正常胰腺强化弱，两者有显著差异；静脉期异位胰腺的CT值与正常胰腺组织相近，推测正常胰腺的静脉回流较异位胰腺快，正常胰腺静脉期强化幅度降低，而异位胰腺的强化呈持续上升，导致两者间CT值差异缩小，两者组间无显著差异。李光超等[10]研究发现，异位胰腺强化程度除与自身组织构成比例相关外，一定程度上取决于其动脉血供及回流静脉。本研究进一步证实了异位胰腺的强化程度取决于病理分型及其动静脉血供。本研究结果发现，异位胰腺与正常胰腺动脉期、静脉期CT值呈显著正相关，尤其是静脉期相关系数达0.873（P＜0.05）。本组中异位胰腺的强化呈均匀持续强化，而正常胰腺增强扫描动脉期明显均匀强化，静脉期强化幅度降低，推测静脉期病灶强化与正常胰腺类似对于异位胰腺的诊断更有价值。

3.3 误诊分析 本组14例位于胃体者，术前10例误诊为间质瘤，2例诊断不明确，2例诊断为异位胰腺（其中1例见导管征）；1例位于胃底者术前误诊为间质瘤；5例位于胃窦者术前2例误诊为间质瘤，3例诊断为异位胰腺（其中2例病灶见中央脐凹征）。Kim等[2]报道胃间质瘤是胃黏膜下最常见的肿瘤性病变，约占胃黏膜下肿瘤的90%，多位于胃体部，分析认为本组病灶部位不典型，且异位胰腺的发病率较间质瘤明显偏低是导致误诊的主要原因，也可能与本病少见、对异位胰腺的认识不足有关。异位胰腺倾向腔内生长，多呈卵圆形或扁平状，增强扫描呈均匀持续强化；而间质瘤是黏膜下肿瘤性病变，呈膨胀性或浸润性生长，更易于腔外生长，病灶较大时可合并囊变、坏死、出血等呈不均匀强化，有助于两者的鉴别。

总之，胃部异位胰腺CT 增强扫描具有一定的特征性，当CT 检查发现胃腔内直径＜3 cm 的卵圆形或扁平状软组织影、LD/SD＞1.4，增强扫描呈持续性强化且静脉期强化与正常胰腺类似时，高度提示异位胰腺，如病灶内发现中央脐凹征或导管征则可以进一步肯定诊断。