超声纵横比对乳腺黏液癌与乳腺良性结节的鉴别诊断

冯桂英，高立霓，陈其青，钟婷婷，谢琳，景香香

海南省人民医院（海南医学院附属海南医院）超声科，海南海口 570311；*通讯作者 景香香 ljjxx2000@126.com

乳腺黏液癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是一种少见的特殊类型乳腺恶性肿瘤，具有惰性生长及预后较好的特点[1]。超声检查是评估乳腺结节良恶性的首选影像学方法，不仅可以体现结节的形态学特征，还可以反映其生长方位。以皮肤回声线为参照，结节前后径（纵轴）及左右径（横轴）分别指与皮肤垂直、平行的最大径，两者比值即为纵横比。一般认为纵横比＞1 是乳腺癌的重要预测指标之一[2]，也有研究报道以纵横比0.8 作为风险截点更合适[3]，但以上研究均以非特殊型乳腺癌（invasive carcinoma of no special type，NST）作为主要研究对象。由于MBC 的超声表现恶性特征不典型，尤其是常呈膨胀性生长，纵横比＜1，临床上易被误诊[4-5]，因此再以上述纵横比值（1 或0.8）作为诊断参考依据并不合适。本研究拟比较MBC 与乳腺良性结节的纵横比值差异，并根据左右径数值进行分组，探索最佳的诊断截点，以提高超声医师对MBC 的认识及对乳腺癌的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年1月—2019年12月海南省人民医院经手术病理证实的乳腺结节。纳入标准：①在我院行超声检查且手术获得确切的病理结果；②超声检查能够准确测量结节大小；③未经过任何治疗。排除标准：①病理诊断不确切；②接受乳腺癌新辅助化疗患者。最终纳入MBC 36例，共37 个病灶；随机选取同期乳腺良性结节44例，共74 个病灶。两组患者均为女性，MBC 组年龄28～82 岁，平均（48.7±11.5）岁；良性组年龄12～64 岁，平均（32.4±8.5）岁。37 个MBC 病灶中，27 个单纯性黏液癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC），10 个混合性黏液癌。74 个乳腺良性病灶中，26 个纤维腺瘤，26 个纤维腺瘤并腺病，11 个腺病，11 个纤维腺瘤并纤维囊性变。本研究经海南省人民医院医学伦理委员会批准（〔2021〕123 号）。

1.2 仪器与方法 采用Mindray DC-8、Supersonic Imagine Aixplorer 及Toshiba Aplio 500 彩色多普勒超 声诊断仪，频率4～15 MHz。调取本院超声导航台MBC及乳腺良性结节的声像图及报告单，由2 名具有5年以上工作经验的超声主治医师核查超声图像及报告单数值，记录结节左右径及前后径，并根据公式（1）计算纵横比。根据病灶左右径分为≤10 mm 组、11～20 mm组、＞20 mm 组，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，获取各组最佳诊断截点。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件，采用Shapiro-Wilk 检验法对纵横比进行正态性检验，以±s表示。采用成组资料t检验比较MBC 组与良性组的纵横比值差异；绘制ROC 曲线，计算曲线下面积（AUC）、敏感度及特异度，确定最佳诊断截点。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MBC 组与良性组纵横比值比较 所有病灶左右径4～95 mm，前后径3～31 mm，纵横比0.27～0.93，平均0.55±0.14。其中，MBC 组纵横比0.34～0.93（图1A），良性组纵横比0.27～0.81（图1B）。不同病灶大小MBC 与乳腺良性结节的纵横比比较见表1。

2.2 ROC 曲线分析 纵横比鉴别诊断MBC 组与良性组的ROC 曲线显示（图2），所有MBC 病灶与良性结节（不分组）的AUC 为0.712，标准误差为0.049，P=0.000，95%置信区间为0.616～0.809，最佳诊断截点为0.51，敏感度为86.5%，特异度为55.4%；病灶左右径≤10 mm 组中，AUC 为0.663，标准误差为0.136，P=0.300，纵横比对鉴别诊断无意义；病灶左右径11～20 mm 组中，AUC 为0.770，标准误差为0.070，P=0.008，95%置信区间为0.633～0.907，最佳截点为0.52，敏感度为90.9%，特异度为36.4%；病灶左右径＞20 mm 组中，AUC 为0.792，标准误差为0.082，P=0.003，95%置信区间为0.631～0.954，最佳截点为0.51，敏感度为81.8%，特异度为26.7%。

图1 MBC 组与良性组病灶纵横比的比较。A.女，54 岁，PMBC，超声示纵横比0.7；B.女，63 岁，乳腺纤维腺瘤，超声示纵横比0.48。箭头为左右径，星号为前后径

图2 纵横比诊断MBC 与乳腺良性结节的ROC 曲线

表1 不同病灶大小MBC 与乳腺良性结节纵横比的比较（x±s）

3 讨论

MBC 是指含有50%以上黏液成分的乳腺恶性肿瘤，发病率约占原发性乳腺癌的3.09%[6]，大体标本呈边界清楚的胶冻状肿块，由于存在大量黏液组织及纤维分隔，不利于肿瘤细胞增殖与扩散，因此呈低侵袭性或惰性，预后较NST 好，十年总生存率可达88.3%[1]。乳腺肿瘤的典型恶性超声表现包括毛刺征、微钙化及高回声晕、丰富血供等[2]，但MBC 病灶边界清楚、侵袭性低，超声多表现为规则、缺乏微钙化且少血供的团块[4-5]，类似乳腺纤维腺瘤等良性结节而易误诊。此外，纵横比＞1 也是乳腺癌的重要预测指标之一，有研究报道纵横比为0.8 作为风险截点更合适[3]；张美恋等[7]报道20.3%的复杂型纤维腺瘤纵横比＞0.7，与NST 组无显著差异（P＞0.05），但以上研究均以NST 作为主要研究或比较对象。

本研究中，所有病灶的纵横比均＜1，纵横比＞0.8者仅3 个PMBC 及1 个纤维腺瘤并纤维囊性变，但MBC 组总体纵横比高于良性组（P＜0.05），其原因可能与MBC 的病理特点相关。理论上MBC 与乳腺良性结节的质地均较软，超声测量时并不排除操作手法施压造成的误差。MBC 包括2 种病理亚型，当肿瘤中黏液含量超过90%时称为PMBC，若低于90%或混有其他浸润性癌成分称为混合性黏液癌，由于后者黏 液含量相对较少且通常合并NST，此类癌灶局部可呈纵向生长，或质地较坚硬不可压缩，可能是造成纵横比增大的原因。此外，随着结节左右径增大，两组平均纵横比均逐渐减小，推测可能与其发生的解剖位置相关。乳腺结节主要发生于终末导管小叶单位，分为前、后、水平3 个方向，当病变起源于前方或后方向的小叶单位时，早期为纵向生长，然后到达主导管时逐渐以横向生长为主[8]，因此病灶左右径≤10 mm 组中纵横比对两组鉴别诊断无显著差异。在病灶左右径11～20 mm 组及病灶左右径＞20 mm 组中，纵横比的诊断截点相近，分别为0.52 及0.51，且准确性随结节增大而增高，提示虽然MBC 呈膨胀性生长，但与乳腺良性结节不同，体积越大，其呈纵向生长的趋势越明显。

本研究为回顾性分析，存在一定的判读偏倚；且MBC 较少见，样本量较少，未能对各病理亚型进行分层研究，未来将增加样本量，并纳入弹性成像技术，进一步探索纵横比的影响因素及诊断截点。

总之，通过超声测量获得的纵横比对鉴别病灶左右径≥11 mm 的MBC 与乳腺良性结节具有一定的诊断价值，最佳诊断截点为0.51～0.52。在临床工作中，对于较难鉴别或不具备恶性声像图特征、但较大的结节，可以将纵横比作为诊断或乳腺影像报告和数据系 统分类的参考依据。