伊布利特与胺碘酮序贯治疗对长程持续性及永久性心房颤动患者转复成功率、心功能的影响

赵荣诚，韩 佳

心房颤动属于持续性快速心律失常，诊断主要依靠心电图，主要心电图表现为P波消失，颤动波f波取而代之，R-R间期不齐[1]。当机体发生心房颤动时，快速的心室率及紊乱的电活动导致心房有效收缩丧失，再加上不规则的心室率影响，使得心房丧失泵血功能，心排出量随之下降，进而诱发心功能不全[2]。此外，左心房血液流速减慢，心房随之不断增大，而血液无法正常排出，心房内血液形成涡旋，进而导致心房内皮细胞受损，凝血系统激活，最终导致血栓形成，且心房颤动持续时间越长，血栓形成的风险越高[3-4]。目前，临床根据发病特点及持续时间将心房颤动分为阵发性心房颤动、首诊心房颤动、持续性心房颤动、永久性心房颤动及长程持续性心房颤动，其中长程持续性心房颤动是指发病时间≥12个月，永久性心房颤动是指转复窦性心律失败或反复发作[5-6]。针对心房颤动的治疗，主要有药物治疗与手术治疗，治疗目标为缓解患者临床症状，最大程度改善患者预后[7-10]。本研究对我院近年收治的长程持续性或永久性心房颤动患者临床资料进行回顾分析，旨在为该类患者的治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月—2019年11月我院收治的76例长程持续性及永久性心房颤动患者作为研究对象。将采用伊布利特与胺碘酮序贯治疗的38例纳入观察组，其中男21例，女17例；年龄37～70(55.03±10.01)岁；合并症：糖尿病27例，高血压病25例，其他13例；心房颤动持续时间10～35(22.85±4.23)d；长程持续性心房颤动18例，永久性心房颤动20例。将采取伊布利特治疗的38例纳入对照组，其中男19例，女19例；年龄40～70(55.23±10.12)岁；合并症：糖尿病25例，高血压病23例，其他15例；心房颤动持续时间12～35(23.52±4.56)d；长程持续性心房颤动16例，永久性心房颤动22例。2组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合我院医学伦理委员会审核要求。

1.2入选标准 纳入标准：符合《心房颤动的诊断与药物治疗(中国专家共识)》[11]中的相关诊断标准；经超声心电图确诊；血清钾>4.0 mmol/L，血清镁>0.8 mmol/L；临床资料完整。排除标准：伴急性心肌梗死等疾病导致的可逆性心房颤动者；凝血功能异常者；伴重要脏器功能障碍者；伴严重感染、脑卒中等疾病者；临床症状不明显，未对患者日常生活造成实质性影响者；既往接受本研究药物治疗失败者；过敏体质者；治疗期间死亡者。

1.3治疗方法 入组患者给予常规抗凝、控制心率药物治疗；并嘱患者静卧休息，持续心电监护，密切观察生命体征，建立2条静脉通道，准备除颤仪、起搏器及抢救药品。转复前给予华法林(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31022123)3～4 mg/d口服，连用3 d后改为维持剂量2.5～5.0 mg/d口服。华法林起效相对缓慢，若需立即抗凝则给予肝素治疗。酒石酸美托洛尔缓释片(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20030017)初始剂量6.25 mg、每日2～3次口服，后视患者情况可逐渐增加剂量至12.5 mg每日2～3次口服。

对照组在上述基础上给予伊布利特注射液(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20090242)治疗，使用方法：体质量<60 kg、剂量为0.01 mg/kg，体质量≥60 kg、每次1 mg，溶入0.9%氯化钠注射液50 ml中微量泵匀速泵注，时间至少10 min，当首次注射结束10 min后，若患者心律失常未改善可使用等量本药物进行二次注射，若转复成功，则立即停止。同时密切监测患者生命体征，做好抢救准备。

观察组在对照组基础上联合胺碘酮[赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字H19993254]序贯治疗，最初24 h内的最初10 min，15 mg/min负荷滴注；之后6 h内，胺碘酮18 ml+5%葡萄糖溶液500 ml，1 mg/min维持滴注；剩余18 h内，将滴速调至0.5 mg/min；之后经中央静脉导管0.5 mg/min、1～6 mg/ml持续滴注。在此过程中严密监测患者生命体征，一旦出现窦性心律，立即停药，若转复未成功，QTc间期<550 ms，10 min后予伊布利特，给药方法、剂量与对照组相同，但二次给药后，无论转复是否成功，均不再给药，即刻采取体外同步直流电复律。当患者出现下列任一情况时立即停药：窦性心律恢复、QTc间期≥550 ms，血压降低、快速室性心律失常、传导阻滞、心率<50/min，不良反应严重。

1.4评价指标 ①转复成功率：对比2组转复成功率。②心功能指标：分别于治疗前、治疗结束后，采用美国ATL公司生产的HDI3000型彩色多普勒超声诊断仪测定舒张早期充盈峰速度(E峰)、舒张晚期充盈峰速度(A峰)、左心室舒张末期直径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。③相关因子：分别于治疗前、治疗2周后，于患者空腹状态下抽取肘静脉血，采用酶联免疫吸附法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平。④不良反应：观察2组用药期间窦性心动过缓、室性早搏、短阵室性心动过速、房室传导阻滞等不良反应发生情况。

2 结果

2.1转复成功率比较 观察组转复成功率略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 长程持续性及永久性心房颤动2组转复成功率比较[例(%)]

2.2心功能指标比较 治疗前，2组E峰、A峰、LVEDD、LVEF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组E峰、A峰、LVEDD、LVEF水平和对照组LVEDD、LVEF水平均较治疗前改善，且观察组E峰、A峰、LVEDD、LVEF水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 长程持续性及永久性心房颤动2组心功能指标比较

2.3炎性因子及NT-proBNP比较 治疗前，2组hs-CRP、IL-6、NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组hs-CRP、IL-6、NT-proBNP水平均降低，且观察组降低程度更大，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 长程持续性及永久性心房颤动2组炎性因子及NT-proBNP水平比较

2.4不良反应比较 观察组出现室性早搏3例、窦性心动过缓2例、低电压1例,不良反应发生率为15.79%(6/38)，窦性心动过缓持续24 h以上，室性早搏持续6 h以上；对照组出现室上性早搏3例、窦性心动过缓2例、短阵室性心动过速1例、房室传导阻滞1例，不良反应发生率为18.42%(7/38)，不良反应均于30 min内自行好转。观察组不良反应发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；且观察组不良反应持续时间明显短于对照组[(0.37±0.09)h vs (16.62±8.43)h]，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

心房颤动主要特点以心房电活动与机械活动紊乱为主，易导致心房收缩及舒张功能受损，临床主要表现为脉搏短绌、心律不齐等，疾病发作期主要治疗目的是控制心室率、恢复窦性心率。因此，探寻有效转复并维持窦性心律的联合治疗方案对改善患者临床症状、改善预后具有重要作用[12-13]。

伊布利特属于Ⅲ类抗心律失常药物，能够有效延长QT间期及心肌有效不应期，具有奏效快、快速转复的优点，临床广泛用于治疗心房颤动、心房扑动快速转复，其作用机制主要为：①使K+外流受抑制；②加速平台期Na+电流及Ca2+电流；③整流钾电流作用受抑制；④增加心室复极离散度[14]。但该药半衰期短，具有剂量及反向频率依赖性，且临床尚未研制出口服制剂[15-17]。胺碘酮属于多通道阻滞剂，具有抗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类心律失常作用，对K+、Na+、Ca2+通道与α、β受体均具有阻滞作用，利于降低心房颤动风险，能够有效延长心房有效不应期，足量剂量能够显著预防并转复心房颤动[18-19]。胺碘酮是抗心律失常药物中唯一一个没有反向频率依赖性药物，其作用机制为：①轻度阻滞Na+通道，延长心肌阻滞电位及不应期，抑制房室结及窦房结功能，具有显著预防及拮抗心房颤动作用；②改善左心室充盈功能，缩小左心室内径，继而纠正舒张功能；③维持窦性心律效果显著；④有效稳定心脏电生理活动，降低外周阻力，有效舒张血管；⑤具有轻度非竞争性抑制肾上腺素受体作用，可增加血流量，稳定心肌电位，降低心肌氧耗[20-24]。本研究结果提示观察组可一定程度提高转复成功率，改善患者心功能，减轻炎症反应，且安全性较高。分析原因为，伊布利特仅限于静脉给药，其剂量与药物动力学之间呈正相关，半衰期一般为6 h左右，并主要经抑制K+外向电流，加速Na+及Ca2+内向电流，进而使动作电位时间延长而发挥作用；胺碘酮属于多通道阻滞剂；两种药物均可延长QT间期。观察组不良反应持续时间明显短于对照组，因为伊布利特起效和代谢较快，不良反应持续时间较短，但会增加患者出现短阵室性心律失常的风险，联合碘胺酮虽延长了不良反应持续时间，但二者之间互补，共同在体内发挥作用，提高了临床疗效，对改善预后具有积极意义[25]。

IL-6、hs-CRP等炎症因子在心血管疾病中发挥重要作用。细胞炎症及氧化应激反应与心房颤动关系密切，心室重构后造成应激性压力，心肌细胞表面热休克反应被激活，当心脏负荷过高时导致室壁压力过高，心脏受到牵拉，NT-proBNP随之升高[26]。上述因子不仅导致心肌细胞肥大，还可诱发并加重体内炎症，进一步诱发并导致心血管局部斑块破裂，甚至形成血栓，最终引发心血管不良事件。本研究结果还显示，两种药物联用后，机体炎症反应明显改善，NT-proBNP水平明显下降，表明伊布利特与胺碘酮序贯治疗能够显著改善长程持续性及永久性心房颤动患者心功能及预后。但本研究仍存在一定局限性，如纳入样本量较少，且并未对患者进行有效随访，希望后续能够就此开展大样本、多中心的深入研究，提高本研究数据的可信度，为该类患者的治疗提供科学依据。

综上所述，长程持续性及永久性心房颤动患者给予伊布利特与胺碘酮序贯治疗，能够一定程度提高转复成功率，纠正炎症状态，改善心功能及预后，且安全性较高。