超声睫状体成形术治疗新生血管性青光眼短期疗效观察夏冉

姜波 王明睿 方严

青光眼是眼部不可逆盲疾病之一，全球范围内有超过7000万人受其困扰[1]。其中新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)属于难治性青光眼的一种，其治疗最棘手，主要是由于视网膜缺血导致眼内产生新生血管相关因子，导致房水潴留，眼压顽固性增高，NVG不仅损害患者视功能，更会造成眼部剧烈疼痛[2-4]。升高的眼压被认为是其主要危险因素，也是目前临床治疗效果判断的重要参数之一[5]。目前，多种降压方法已被应用于临床，包括药物、激光或手术等，其基本原理是减少睫状体的房水产生和通过多种渠道增加房水流出[6]。许多物理方法通过加热或冷冻睫状体来诱导其凝固性坏死，从而达到控制眼压的目的，目前已成为一种重要的治疗手段[7]。然而，由于对靶组织缺乏特异性，以及在降低眼压中不可预测的剂量效应关系，限制了它们的临床应用[8]。

目前，高强度聚焦超声已被应用在难治性青光眼的治疗中，由于其作用具有高度靶向性，在临床中展现出了巨大的应用前景[9]。本研究对25例NVG患者分别行超声睫状体成形术(ultrasound cyclo plasty, UCP)和睫状体冷冻术治疗，随访观察患者的治疗效果，以期为临床提供一定参考。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性病例对照研究。2018年1月至2020年5月，收集我院收治的25例(25只眼)NVG患者，根据治疗方式分为UCP组14例(14只眼)和冷冻组11例(11只眼)。诊断依据[10]《中国新生血管性青光眼诊疗专家共识(2019年)》。在UCP组中，男性7只眼，女性7只眼，平均年龄(66.36±9.01)岁；术前平均眼压(42.00±6.41)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在冷冻组中，男性6只眼，女性5只眼，平均年龄(66.36±11.66)岁；术前平均眼压(42.55±6.35)mmHg。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并得到本院伦理委员会批准。取得所有入组患者及家属的书面同意。

纳入标准：(1)诊断为NVG的患者;(2)降眼压药物不足以控制眼压;(3)眼压≥20 mmHg;(4)年龄在18周岁以上不满90周岁;(5)签署知情同意书，能够完成所有术后随访的患者;(6)治疗前后眼压药物的种类和用量应保持一致。

排除标准：(1)治疗前任何眼部感染;(2)任何影响对治疗效果评价的病史、治疗史和全身性疾病;(3)孕妇、哺乳期妇女;(4)需要同时进行其他操作的患者;(5)在UCP治疗前或术后6个月内接受其他治疗以降低眼压的患者。

二、手术方法

所有手术均由同一经验丰富的高年资医师完成。UCP组步骤：消毒铺巾后对患者进行球后麻醉，启动治疗设备(EYE TECH CARE，EyeOP1，法国)，输入手术参数，固定定位环，安装探头，测试通过后加入平衡液，启动10扇区模式治疗至结束。冷冻组步骤：消毒铺巾后对患者进行球后麻醉，启动治疗设备(OPTIKON，2000 S.p.A.，意大利)，测试机器通过后，依次在距角巩膜缘约2 mm位置进行6个位点的冷冻治疗，每次时长40～60 s。术后处理：常规给予抗生素、非甾体类及激素类滴眼液，均4次/d。

三、观察指标

记录患者基本资料后，对其进行眼科检查，包括视力、眼压(intraocular pressure,IOP)、裂隙灯显微镜、前房角和眼底等。用非接触式光学生物测量仪(REICHERT，Reflex UBM，美国)测量眼部超声生物图像，根据电脑拟合结果选择合适的探头。随访时间点选择为治疗前、治疗后1 d、1个月、3个月和6个月。手术成功标准：与基线值相比，IOP降幅大于或等于20%和末次随访时IOP大于5 mmHg。疼痛等级评分：为了便于患者理解，本研究采用了0～10的疼痛量表。患者自行评估疼痛程度(0分为无疼痛，10分为难以忍受的疼痛)。并发症：结膜出血、巩膜印迹、角膜上皮缺损、点状浅层角膜炎、前方出血、低眼压、眼球萎缩及眼底病变等。

四、统计学分析方法

数据采用SPSS21.0统计软件(IBM，美国)进行分析。眼压值检验提示为正态性资料，不同时间点测量的眼压值采用重复测量方差分析；组间眼压比较采用独立样本t检验；疼痛等级评分采用混合效应模型分析；手术成功率和并发症发生率比较采用Fisher确切概率法分析。检验水准：α=0.05。

结 果

一、眼压

采用重复测量方差分析，不同时间点的眼压比较有差异 (F=187.525，P<0.001)；两组间眼压比较无明显差异(F=0.337，P=0.567)。UCP组和冷冻组在治疗后1 d、1周、1个月、3个月、6个月与基线比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，而两组间各时间点眼压比较无明显差异(均P>0.05)。见表1。

表1 UCP组和冷冻组患眼眼压变化情况比较

二、手术成功率

两组患眼在治疗后1 d、1周、1个月、3个月、6个月的手术成功率比较，无明显差异(均P>0.05)。见表2。

表2 UCP组和冷冻组患眼手术成功率比较

三、疼痛等级评分

混合效应模型结果显示，不同时间点的疼痛等级评分差异有统计学意义(F=42.163，P<0.001)；两组间的疼痛等级评分差异有统计学意义(F=37.204，P< 0.001)。进一步分析，两组间术后各个时间点的疼痛等级评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.001)；UCP组术后各个时间点的疼痛等级评分均较术前明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)；冷冻组术后1 d的疼痛等级评分与术前比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，术后1个月、3个月和6个月的疼痛等级评分与术前比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 UCP组和冷冻组患眼疼痛等级评分比较

四、并发症

所有患眼在治疗过程中均未出现严重并发症。UCP组：术后球结膜下出血发生1只眼，点状浅层角膜炎发生1只眼及低眼压发生1只眼，均在术后1个月内恢复，总并发症发生率为21.43%。冷冻组术后球结膜下出血发生2只眼，巩膜印记发生2只眼，点状浅层角膜炎发生1只眼,前房出血发生1只眼及低眼压发生1只眼，其中浅层角膜炎患眼症状持续时长大于1个月，总并发症发生率为72.73%。对UCP组和冷冻组患眼的总并发症发生率进行比较，有明显差异(P<0.05)。

讨 论

本研究显示，UCP组和冷冻组在治疗后1 d、1周、1个月、3个月、6个月与基线眼压比较均明显下降，且随访过程中，两组患眼眼压比较无明显差异，提示在降低NVG眼压方面，两种手术方法均有较好效果。两组患眼在治疗后1 d、1周、1个月、3个月、6个月的手术成功率比较，无明显差异，且在随访的6个月时，两组的成功率均超过50%，说明两种手术方法治疗NVG均具有较高成功率。UCP组的疼痛等级评分在术后各个时间点均显著低于术前，而冷冻组术后1d时的疼痛等级评分与术前无明显差异，且两组的疼痛等级评分在术后各个时间点相比，UCP组均显著低于冷冻组，说明UCP手术方法在减轻患眼疼痛方面更具优势。UCP组和冷冻组患眼的总并发症发生率分别为21.43%和72.73%，有显著差异，提示UCP手术方法的术后不良反应更少和更轻。

尽管青光眼在筛查、诊断和治疗方面取得了巨大进展，但它仍是造成视力损害和不可逆失明的最常见原因[11]。近年来，新技术UCP被引入用来破坏部分睫状体，与传统手术方式相比，其在控制眼压方面具有更佳的可预测性。最近的研究表明，UCP还可诱导葡萄膜巩膜流出通道，增加对脉络膜上部和巩膜外部的刺激，从而产生另一种额外的降压效果[12，13]。与传统的冷冻术相比，该技术具有更简单、更快、更安全、侵入性更小等优点[14]。本研究中，在眼压方面，UCP组和冷冻组在术后各个时间点与术前相比均有显著下降，且两组间在术后各个时间点的眼压相比无明显差异，说明两种手术方法在眼压控制方面均有明显效果。但值得指出的是两组的眼压在术后6个月时均有一定的反弹，说明两种手术方式在长期眼压控制方面效果不佳，这与Liu等[15]的研究结果相似。在术后随访6个月时，UCP组和冷冻组的手术成功率分别为57.14%和54.55%，这与Giannaccare等[16]的研究结果相似，进一步说明两种手术方式对NVG治疗均有显著疗效。

本研究在疼痛缓解方面也观察到显著差异。虽然这两种手术方法均可以帮助缓解疼痛，但UCP组在疼痛缓解方面，表现出了更大的优势。UCP在治疗后短时间内就可以明显缓解疼痛，在随后的随访中无患者主诉疼痛加重。相比之下，睫状体冷冻治疗后疼痛缓解不足，效果缓慢，疼痛在术后1周明显缓解，这与耿丽娟等[17]的研究结果相一致。另外，在治疗随访的6个月中，两组患眼的不良反应总发生情况，UCP组明显低于冷冻组，显示出UCP在治疗NVG中具有更少和更轻的术后反应，安全性更高。

本研究具有一些缺陷。第一，研究所纳入的样本量较小，且随访时间存在不足。后续需要更大样本量和更长时间跨度的随访研究；第二，我们只收集了NVG患者，纳入的患者并不代表难治性青光眼人群，他们只代表了难治性青光眼的NVG人群中的一小部分，这可能是一种选择偏差；第三，应该注意几个参数，包括手术成功和失败的标准无法完全统一、探头型号及术后降压药物的不变或中断使用等，但在本研究中，未能完全将这些指标纳入研究，这可能是存在偏倚。

综上所述，结果表明UCP治疗与睫状体冷冻治疗相比，安全性更好，恢复时间更短，且UCP治疗在很大程度上减轻了患者的痛苦，是治疗NVG的一种很好的选择。UCP为NVG患者在有创手术治疗前提供了一种新的选择。