药品零加成政策实施前后社区获得性肺炎抗菌药物使用情况及费用分析*

张宏丽 李 新

天津市北辰医院 300400

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是常见感染性疾病之一[1]，抗菌药物是治疗CAP重要保障，也是医疗成本较大的一部分，但是抗菌药物品种较多，如何选择合适的抗感染治疗方案，减少细菌耐药性的发生，同时提高疗效，降低就医费用是非常关键的。国家不断出台改革措施以攻克“看病贵”的难题，2016年7月天津市二级以上公立医院取消药品加成7.5%，2016年年底实现药品“零加成”，切实降低群众药品费用[2]。本文通过分析我院2015—2017年呼吸科CAP患者的抗菌药物使用情况及费用情况，以了解我院CAP患者的抗菌药物应用特点，评价药品零差率的成效，提高合理用药水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分别收集2015年、2016年、2017年我院呼吸科收治的CAP患者375例、564例、409例。纳入标准：单纯诊断为细菌性肺炎患者；排除标准：诊断为细菌性肺炎，伴有其他感染性疾病、如慢性阻塞性肺疾病、上呼吸道感染、尿路感染等。

1.2 方法 从我院医疗计算机工作系统中调取符合条件的患者病历资料的相关信息，以《CAP 的诊断和治疗指南》及《抗菌药物临床应用指导原则》等为合理性评价标准对抗菌药物用药品种、用药频度(DDDs)、药物利用指数(DUI)、费用、治疗效果等进行数据采集，并利用Excel 等统计软件进行分析。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

2.1.1 抗菌药物利用情况统计:根据抗菌药物 DDD(限定日剂量)值(参考2014年卫生部公布数据)计算各药物DDD值、DDDs值及DUI值，其中DDDs值=药品总消耗量/该药 DDD值、DUI值=DDDs值/实际用药天数。其中，DUI>1表明处方日剂量超过常规用量，DUI<1表明处方日剂量低于常规用量。

从表1中可以看出，2017年我院不再使用三代头孢：头孢唑肟钠，增加了一个品种为注射用哌拉西林他唑巴坦钠(4∶1)。从DDDs看，我院呼吸科2015—2017年CAP抗菌药物使用频度较高的是三代头孢(注射用头孢唑肟钠、注射用头孢地嗪钠)、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、甲磺酸左氧氟沙星注射液。从DUI看，注射用头孢地嗪钠>1，使用日剂量超过常规用量；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠DUI波动较大；注射用阿洛西林钠2017年DUI>1，处方日剂量增大。甲磺酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林他唑巴坦钠(4∶1) DUI<1，表明处方日剂量低于常规用量。

2.1.2 DUI偏离1的重点药物使用情况分析：针对DUI偏离1且使用量较大的药物进行分析发现：DUI>1的注射用头孢地嗪钠2015—2017年使用最大剂量2g q12h方案的比例分别达到67.16%、87.58%、98.68%。DUI<1的甲磺酸左氧氟沙星注射液，2015—2017年使用0.4g qd低剂量方案的比例高达93.50%、81.58%、100%；盐酸左氧氟沙星注射液用法均为0.4g qd。DUI<1的注射用哌拉西林他唑巴坦钠(4∶1)，2017年此药开始使用，使用2.5g q12h低剂量方案的比例高达99.40%。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2∶1)DUI波动比较大，从2015年的1.17降至2017年的0.54，其3g q8h的方案选用比例从71.43%～37.50%。2017年注射用阿洛西林钠使用4g q8h药品最大剂量的比例为54.17%。

2.2 CAP患者治疗效果及费用情况分析

表1 2015—2017年抗菌药物DDDs及DUI情况

2.2.1 CAP患者治疗效果分布情况：从表2可以看出，CAP患者2015—2017年的治愈率呈逐年提高，而死亡发生率呈逐年下降。但是效果不佳未愈及其他情况的病人比例也有所增加。从治疗效果来看，相当比例的CAP患者是好转出院的。

2.2.2 全部CAP患者费用情况分析：依据实施药品零加成时间，将2015—2017年分为3个区间，分别为实施前(2015年)、零加成过渡期(2016年)、零加成实施后(2017年)。通过表3可以看出：我院呼吸科收治CAP患者人均药品金额是下降的，而且药品零加成前后下降幅度达到20.43%，人均抗菌药物金额、人均日治疗金额也是下降的，药品零加成前后下降幅度分别达到21.50%、13.00%，但人均总金额却升高7.93%。

表3 2015—2017年CAP费用情况分析(元)

2.2.3 好转出院CAP患者费用情况分析：通过表4可以看出：我院呼吸科收治CAP患者治疗效果比例最多的好转患者人均药品金额是下降的，而且药品零加成前后下降幅度达到24.32%，人均抗菌药物金额、人均日治疗金额也是下降的，药品零加成前后下降幅度分别达到25.69%、14.81%，下降幅度高于全部CAP患者的人均值。人均总金额升高2.95%，低于全部患者人均总金额的幅度。

表4 2015—2017年CAP好转患者费用情况(元)

3 讨论

3.1 抗菌药物合理使用情况 从表1数据及病例实际应用情况分析中发现：DUI>1的注射用头孢地嗪钠，其临床应用范围及使用量较大、注射用阿洛西林钠使用剂量逐年增大。DUI<1的甲磺酸左氧氟沙星注射液、盐酸左氧氟沙星注射液、注射用哌拉西林他唑巴坦钠(4∶1)使用剂量偏低。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2∶1)在2015—2017年间波动比较大。

3.1.1 DUI>1重点药物原因分析：社区获得性肺部感染最常见的病原菌是肺炎链球菌，对于高龄或存在基础疾病(如慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病、肾功能衰竭等)的患者，革兰阴性菌肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等则常见[3]，对于需要住院但无须入住ICU的CAP患者，选择青霉素类阿洛西林、三代头孢菌素(如头孢地秦)治疗也是可以的，但本次调查发现个别年轻、无基础疾病的CAP患者采用头孢地嗪和阿洛西林作为初始治疗方案，抗菌药物级别明显过高，而且部分高龄患者选择了药物最大的剂量，老年患者治疗时药物剂量调整需要综合感染程度、肝肾功能、生理退行性病变的改变多因素进行剂量的调整，抗菌药物剂量过大存在安全隐患[4]。第三代头孢菌素大量应用容易诱导革兰阴性菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等产生ESBLs，导致细菌耐药[5]。因此，应加强第三代头孢菌素和阿洛西林的使用，尤其要杜绝三代头孢菌素滥用于非危重患者，并充分评估患者的综合情况调整给药剂量，保证药物的安全性、有效性。

3.1.2 DUI<1重点药物原因分析：左氧氟沙星属于呼吸喹诺酮类药物，它对呼吸系统常见的致病菌敏感，肺组织中浓度高，在肺脏能获得较好的杀菌效果，是社区获得性肺炎常用药物[3，6]。多项研究证实，从药代动力学/药效动力学(PK/PD)理论角度评价，大多数感染左氧氟沙星500mg兼具良好的有效性和安全性[7]，2012年中国家食品药品监督管理局发文对左氧氟沙星的说明书进行修订[8]，左氧氟沙星常规用量为 250～750mg qd。但当前部分厂家的药品说明书没有更新，且药品规格设定在0.2g不方便应用，绝大多数医师处方仍按说明书规定的传统用药剂量和给药方案。注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠抗菌谱广、抗菌活性强，是国内外治疗感染性疾病的常用药物。根据抗菌药物的PK/PD特点，本品为时间依赖性抗菌药物，其抗菌活性取决于体内药物浓度超过病原菌最低抑菌浓度的持续时间占给药间隔的百分比(%fT>MIC)[9]，而且其抗菌活性主要取决于哌拉西林，酶抑制剂他唑巴坦所起的作用仅仅是保护母体或恢复母体抗菌活性的作用。对于正常成年人根据感染部位及严重程度哌拉西林日剂量及给药间隔调整在2～4g/次，间隔4～12h，WHO其规定日剂量为14g，而我院参照应用的注射用哌拉西林他唑巴坦钠(4∶1)说明书规定给药方案(按哌拉西林算)2g q12h占到99.40%。通常情况下，当%fT>MIC至少在 30%～50%以上时才能达到有效发挥抗菌活性需求，适当增加给药间隔，是保证本指标达标的重要手段，决定给药后的疗效的关键所在，统一给药2g q12h的方案未能做到个体化，难以保证满足PK/PD，确保疗效。从DUI<1的药物分析来看，相关部门规范说明书更新及时性及严格把控药品规格审批，对规范药品的合理使用起到至关重要的作用，此外，医疗机构也有必要进一步加强宣传，提高整体处方合理用药水平。

3.1.3 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(2∶1)DUI波动原因分析：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠对革兰阴性菌、厌氧菌、包括耐药阴性菌和厌氧菌混合感染有很好的临床疗效。是CAP住院且有基础疾病或老年人(年龄≥65岁)、有铜绿假单胞菌感染的高危因素者重要药物之一。根据感染严重程度使用3g q8～12h，我院2015年选用3g q8h的方案高达71.43%，经评估部分感染患者使用剂量过大，临床药师发现此问题，参照抗菌药物强度管控的要求，患者病生理状态对抗感染治疗方案的个体化需求，多次与医生沟通，2017年3g q8h的应用比例降至37.50%，经评估病历感染比较重，可以应用此剂量。经过本药应用的转变，可见临床药师积极参与临床病例的治疗药物方案制定及抗菌药物合理使用的管理，对规范和提高抗菌药物合理应用水平起到重要作用的[10]。

3.2 药品零差率对患者就医费用的影响

3.2.1 “零加成”效果初显，患者药品费用负担减轻：数据显示，我院呼吸科收治CAP患者人均药品金额是下降的，而且药品零加成前后下降幅度达到20.43%，人均抗菌药物金额、人均日治疗金额也是下降的，药品零加成前后下降幅度分别达到21.50%、13.00%。患者药品支出明显减少，某种程度上解决了“以药养医”的问题，药品零加成政策目标初步实现。

3.2.2 攻克“看病贵”问题仍需努力：数据显示，我院呼吸科收治CAP患者人均总金额2017年较2015年升高7.93%，以治疗结果“好转”患者费用分析显示：人均总金额升高2.95%。费用的增加与通货膨胀、疾病谱、新技术开展、就医需求改变有一定关系，同时，在药品取消加成后医疗机构及时调整服务内容保证医疗收入等措施弥补医院收益损失也是患者费用有所上升的原因。而国家组织集中采购和使用政策实施[11]，从药品的生产到应用全流程监督管控的作用，明显降低药品价格，减轻患者药费负担。集中采购和使用的模式推广到医院全部耗材成本，也能有效降低患者费用。同时医疗机构要建立现代化医院管理模式，调整医务人员薪酬制度，提高医务人员积极性，提高医疗质量，优化患者必须的检验、检查等项目，减少患者就医费用也是至关重要的。