糖尿病并发症情景模拟训练对糖尿病患者的近远期影响

侯玉桃 刘 韵 廖彩霞

湘南学院附属医院内分泌科，湖南省郴州市 423000

随着我国生活水平的不断提高,近年来糖尿病发病率呈现明显上升的趋势，糖尿病患者数量位居全球第一[1-2]。如果糖尿病患者无法长期对自身血糖进行良好控制，极易引发一系列并发症，轻则影响生活质量，重则引发终身残疾甚至死亡。因此，如何提高糖尿病患者自我血糖管理能力，一直是很多学者重点关注的问题[3]；做好患者全面的健康教育工作，让患者保持健康的生活行为习惯、科学使用胰岛素、掌握全面的并发症知识，能够有效控制病情进展，提高生活质量[4]。不过既往常规的健康教育模式,视频宣教、发放宣教资料、举行健康讲座或者是其他形式，患者基本都是在被动状态下学习，相关知识掌握率并不高，患者也无法体会到糖尿病发展及出现相关并发症时的切身感受，即使短期内相关知识掌握率及血糖控制情况较好，但远期来看还是无法让患者形成长久的记忆。本文将糖尿病并发症情景模拟训练应用于2型糖尿病患者中，并分析其近远期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月—2018年5月收治的2型糖尿病患者120例。纳入标准： (1)参考WHO(世界卫生组织)1999年发布的2型糖尿病相关诊断标准，且经过临床医师确诊；(2)初次确诊为糖尿病；(3)意识清楚，无语言及认知功能障碍；(4)生活能基本自理；(5)同意参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)肝肾功能不全；(2)合并精神类疾病或既往有精神病史；(3)合并恶性肿瘤；(4)不在本市居住，有失访风险；(5)合并如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、终末期肾衰竭等严重急、慢性并发症。将入选患者按照随机数字表法分成对照组与干预组，每组60例。其中，对照组男34例，女26例；年龄32～71岁，平均年龄(52.51±5.63)岁；BMI 21.51～37.49 ，平均BMI 27.35±5.18；文化程度：小学及以下25例，中学(含高中)16例，大学及以上19例。干预组男32例，女28例；年龄33～73岁，平均年龄(52.64±5.51)岁；BMI 21.38～38.07，平均BMI 27.50±5.24；文化程度：小学及以下23例，中学(含高中)17例，大学及以上20例。两组患者基线资料对比，无统计学意义(P>0.05)，可对比。本研究已获得院伦理委员会批准。

1.2 方法 安排3名糖尿病专科护士同时负责两组患者的管理工作，要求具有10年以上内分泌科临床工作经验，主管护师以上职称，平时工作认真负责，沟通能力较佳。在给予第一次健康教育时，为每位患者设立健康档案，制定详细的健康教育方案，定期电话随访，并及时通知督促患者定期来院参与健康教育活动，如果有患者因特殊情况无法参与，积极协商并为其安排其他时间补课。同时，为提高患者参与的积极性，降低失访率，制定了如下激励措施：复诊免专家挂号费；获得血压、血糖及糖化血红蛋白等指标的免费测量机会。

1.2.1 对照组：给予为期6个月的常规糖尿病健康教育，将患者按照入院先后分为7个小组，每组7～9例；参考《中国糖尿病护理及教育指南》[5]以及“看图对话”工具( 国际糖尿病联盟)进行健康教育[6]。健康教育地点设在病区糖尿病健康教育室，教育形式为多媒体教学，每组患者轮流学习相关内容，1次/月，每次45min左右，课后为患者分发相关资料并解答患者疑问。

1.2.2 干预组：在对照组基础上，采用中国强生上海有限公司的糖尿病并发症体验工具，每月再进行1次糖尿病并发症情景模拟训练，时间为60min，共计6次。情景模拟训练前30min为工具使用方法及相关注意事项的讲解时间，后30min为并发症体验时间。每次体验前，让患者对如何使用体验工具予以复述，如不准确及时澄清和纠正；患者体验期间护士全程参与、协助及指导，做好安全保障工作。情景模拟训练分为以下6个部分：(1)冠心病症状模拟。穿上冠心病症状体验背心，根据患者不同体型，将背心的紧束带尽可能收紧，并将前面的拉链拉好；同时，结合患者体质量将布制沙袋放入背心外侧口袋内(体质量≤60kg，每个口袋分别放入1个2kg的沙袋；体质量>60kg，每个口袋分别放入2个2kg的沙袋)，拉好口袋拉链防止沙袋掉出；在负重状态下行走10～15m，模拟体验冠心病引起的背部压迫感、胸前区坠胀感、压迫感等；训练前应详细询问患者有无其他疾病。(2)下肢动脉病变症状模拟。将固定装置佩戴于左右足踝部位，并分别放1个2kg的沙袋，在负重状态下直线行走10～15m，感受足部、小腿肌肉萎缩带来的下肢坠胀感、乏力感以及疲劳感等。(3)视网膜病变症状模拟。指导患者分别佩戴能体验视力障碍的4种眼镜，在戴眼镜状态下直线行走10～15m，让患者体验视物颜色改变、视力逐渐模糊至失明状态下对其心理及行为的影响。(4)膝关节与肘关节伴随症状模拟。在患者膝部上方佩戴固定装置，佩戴好后试着做膝关节弯曲动作，并上下调整至最佳状态，防止佩戴太松掉落或错位引起疼痛；将肘部固定装置围成环状，并佩戴于惯用手手臂，注意检查魔术贴位置是否处于肘内侧，让患者向前伸出手臂并注意查看固定装置较长部分是否处于下方，同时观察肘部是否能正常弯曲；指导患者进行膝关节及肘关节活动，做下蹲或取物动作，模拟体验膝、肘等关节活动受限带来的感觉。(5)周围神经病变症状模拟。指导患者依次选择3种质地的手套佩戴(橡胶→白布→麻棉)，同时调整好固定位置(除大拇指以外其他手指均需固定在第一关节)，注意橡胶手套不能用别人使用过的，避免引起细菌感染；进行5min握、抓及伸展活动，感受虫爬、蚁走、发凉及麻木等周围神经病变症状感觉。(6)足病症状模拟。将鞋楦固定装置固定于患者脚上方，若鞋子尺寸偏大，则先给予脚后跟连接线位置固定，再水平向前转动长形魔术贴并固定妥当；同时确保前面的2个橡胶垫呈交叉状态，结合患者年龄与体格对收紧力度进行适当调整；辅助患者直线行走10m，之后再将任意1条腿抬起，并借助拐杖行走5m，感受步履不稳、踩棉花等足病症状带来的感觉。

1.3 观察指标 对比两组干预前及干预3个月、6个月、12个月的糖代谢指标、自我管理行为变化，干预前、干预6个月的糖尿病知识掌握情况。(1)糖代谢指标：包含空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平；(2)自我管理行为：采用Toobert等[7]编制及修订的SDSCA(糖尿病自我管理行为量表)中文版进行评价，经华丽等[8]进一步的信效度验证，证实信度系数为0.425～0.774，Cronbach α系数为0.829～0.913；包含吸烟状态、血糖监测、足部护理、饮食及锻炼5个维度，11个条目，实行0～7分计分制，总得分0～77分，分数越高说明患者自我管理行为越佳；(3)糖尿病知识掌握情况：采用MDKT(糖尿病知识测定量表)中文版进行评价，包含23道题目，均为单选题，答错不计分，答对计1分，总得分0～23分；其中知识掌握度良好：>20分，知识掌握度一般：15～20分，知识掌握度较差：<15分；该量表内容效度>0.60，Cronbach α系数>0.70[9]。

2 结果

2.1 两组糖尿病患者干预后不同时间的失访率对比 干预3个月，两组患者随访成功率为100%，均无1例失访；干预6个月，对照组有4例失访，随访成功率为93.33%(56/60)，干预组有2例失访，随访成功率为96.67%(58/60)，两组随访成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.702，P>0.05)；干预12个月，对照组有8例失访，随访成功率为86.67%(52/60)，干预组有7例失访，随访成功率为88.33%(53/60)，两组随访成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.076，P>0.05)。

2.2 两组糖尿病患者干预前、干预后的观察指标对比 干预6个月及12个月后，干预组各项糖代谢指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；干预3个月、6个月及12个月后，干预组自我管理行为明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组糖尿病患者干预前、干预后的观察指标对比

2.3 两组糖尿病患者干预前、干预6个月糖尿病知识掌握情况对比 干预6个月后，干预组糖尿病知识掌握情况明显好于对照组，差异有统计学意义(Z=-6.257，P<0.01)。见表2。

表2 两组糖尿病患者干预前、干预6个月糖尿病知识掌握情况对比[n(%)]

3 讨论

视网膜病变、心脑血管疾病及糖尿病肾病等严重并发症是糖尿病患者的主要危害，给其身心健康造成了严重影响，增加了致残、致死率[10]。早期采取积极、有效的并发症预防措施，是提高患者长期生活质量的关键。

多媒体授课是大多数医院常规的糖尿病健康教育方法，但患者参与率、学习积极性均较低，无法达到良好的健康教育效果，患者关键知识掌握率偏低。为此，2015年中国强生公司推出了一款糖尿病并发症体验工具，能够对糖尿病的各种常见并发症进行情景模拟，患者可切身体验到并发症给自身带来的影响，也没有任何伤害。 采用糖尿病并发症体验工具进行情景模拟教育，有效改善了患者的心理痛苦，提高了自我管理行为能力，使血糖水平得到有效控制。

本文将糖尿病并发症体验工具应用于初次确诊2型糖尿病患者的情景模拟训练中。结果发现，干预3个月后患者的糖代谢指标控制情况与常规组基本相当，干预6个月后糖代谢各项指标均明显优于常规健康教育；干预3个月、6个月、12个月后患者自我管理行为也明显优于常规健康教育；同时，干预完成后(即干预6个月)糖尿病知识掌握情况也明显好于常规健康教育。分析原因在于：并发症情景模拟训练，使糖尿病患者切身体验到了胸部压迫、视物模糊或失明、关节活动受限等各种并发症所带来感受，是常规教育几乎无法做到的[11]；当患者意识到并发症对自身的不良结果后，需要迫切学习相关知识来提高自我管理能力；在情景模拟体验的过程中，结合科学的健康教育方案，正符合患者迫切需要通过学习来改变自身行为的动机，患者的学习积极性变高，可达到事半功倍的效果。此外，因本研究采用了一定激励措施，且纳入研究的均为本市患者，一定程度保证了近远期随访成功率。

综上所述，糖尿病并发症情景模拟训练对糖尿病患者的近远期效果较佳，值得临床普遍推广。