血管超声在稳定型及不稳定型心绞痛患者颈动脉斑块性质评估中的应用研究

刘文波 刘 璐 姜 阳 王 婷 孙洪阳 田振宇

黑龙江省佳木斯市中心医院一部物理诊断科 154002

心源性致残、致死的主要原因之一为急性冠脉综合征，导致其病发的原因主要为不稳定斑块破裂，影响因素主要为斑块自身构成、大小、酶类的释放以及纤维帽厚度等[1]。根据急性冠脉综合征的病理过程的不同，可分为急性心肌梗死与心绞痛，而两者之间的区别在于急性心肌梗死附壁血栓、斑块坏死核心排空，鉴别超声下斑块组织与附壁血栓相对较难[2]。而心绞痛可分为稳定型心绞痛(SA)与不稳定型心绞痛(UA)，二者区别在于病理基础不同，SA属于管腔的高度狭窄，而UA属于As斑块发生糜烂、破裂、斑块内出血等导致血栓的发生，如临床症状较为突出，极有可能是由UA的形成或恶化导致[3]。本文排除急性心肌梗死后对UA与SA进行检查，对其斑块性质进行深入分析，血管超声技术作为介入性诊断方法，对颈动脉斑块性质进行区分，同时可观察斑块进展程度，其结果具有高准确性[4]。鉴于此，本文进一步分析血管超声用于稳定型及不稳定型心绞痛患者颈动脉斑块性质评估中的价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年3月—2019年7月收治的冠心病患者263例，经冠状动脉造影检查后，检出SA 63例，UA 60例。SA组男38例，女25例；年龄43～82岁，平均年龄(62.54±7.22)岁；体质量478～6kg，平均体质量(66.58±9.54)kg。UA组男33例，女27例；年龄45～80岁，平均年龄(62.69±7.41)岁；体质量49～83kg，平均体质量(66.30±9.39)kg。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)所有患者及其家属均了解本研究并已签署同意书；(2)经常规检查后，且未伴因高血压、糖尿病等诱导疾病形成的血管病变，指标均正常。排除标准：(1)伴有其他重要脏器功能障碍者；(2)伴血液系统疾病者；(3)伴恶性肿瘤疾病者。本研究设计与实施均获得医院伦理委员会批准同意。

1.3 超声造影检查 两组患者均采用日本东芝公司彩超诊断仪(型号：aplioXG)进行检查，造影剂采用碘普罗胺，均于介入科完成操作。

患者取仰卧位，使其颈部尽可能暴露，经彩超检查时，将患者头部偏向对侧，于其颈部放置探头，并通过横向及纵向扫查患者颈动脉，对其总动脉分叉处、主干、颈内外动脉进行检查，将管腔内膜交界面至中外膜之间的垂直距离归为IMT，并加以测量，测3次颈动脉分叉处及其前后方约1cm处，取IMT平均值。取200μg硝酸甘油在血管内超声(IVUS)检查前注射至冠脉，给予外周静脉6 000U肝素钠，将0.014英寸指引导丝由指引导管送至冠脉远端，以1.0mm/s回撤IVUS导管(一次性使用)，得IVUS-VH(血管内超声检查技术)图像。图像均留存影像工作站以便后期分析。分析冠脉粥样硬化临界病变患者时排除IVUS回撤不佳者、IVUS-VH为证实清除者及IVUS质量不佳者。由我院2名心血管内科高年资医师阅片给出统一结论。异常增厚：颈动脉IMT≥1.0mm，斑块形成：颈动脉IMT≥1.3mm。

1.4 观察指标

1.4.1 斑块分类标准：按两组斑块内部回声进行分类，参考依据为灰阶超声胸锁乳突肌回声，分为硬斑即斑块钙化或是纤维化(内部回声：强回声，后伴显著声衰弱或声影)，软斑(内部回声：低回声、无回声或是等回声向管腔内凸起)及混合斑(同时具备软斑及硬斑所拥有的回声特征)。

1.4.2 斑块评分标准：计算斑块积分时借助Crouse法[5]，0分：无斑块，1分：斑块仅1处且厚度≤2mm；2分：斑块为2处且厚度≤2mm或是斑块仅1处但厚度≥2mm；3分：斑块为2处，且1处斑块厚度≥2mm；4分：斑块为2处且厚度均≥2mm。

2 结果

2.1 两组Crouse积分对比 UA组的斑块Crouse积分为(3.64±0.14)分，高于SA组的(2.06±0.12)分，差异具有统计学意义(t=98.289，P<0.05)。

2.2 两组斑块性质比较 经血管超声检查后SA组硬斑块、软斑块及混合斑块与UA组相比，差异具统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组斑块性质对比[n(%)]

3 讨论

心绞痛是冠心病的临床表现之一，而冠心病的基础病变为冠状动脉粥样硬化，因内膜高渗透性及冠脉血管内皮细胞损伤，在血浆中大量黏附聚集血小板，导致纤维结缔组织与平滑肌细胞增生，使冠状动脉粥样硬化，动脉壁出现粥样和纤维斑块、脂质条纹病变、复合病变从而形成纤维斑块。经组织病理学研究表明，SA与UA是动脉粥样硬化斑块的两种类型,SA的脂质已坏死，纤维帽相对较厚且核心较小，炎性细胞少但平滑肌细胞多，因其强度大，而不易破裂；UA脂质亦已坏死，纤维帽较薄，核心大，且大量炎性细胞聚集于纤维帽的边缘，与SA相比，其平滑肌细胞较少且易破裂[6]。因此，为了避免急性冠状动脉疾病的发生，在早期检出易破碎的软斑块显得尤为重要。

血管超声技术是目前临床较为认可的一种超声检测技术，其安全性较高，可通过超声造影剂将其溶解，形成与红细胞直径相似的微泡[7]。本文结果显示，UA组的斑块Crouse积分高于SA组；且经血管超声检查后SA组硬斑块、软斑块及混合斑块与UA组相比具有一定差异性，提示血管超声可有效清晰反映两组间斑块病变情况，同时可提高对斑块检出率。血管超声技术本身的特点在于其天然红细胞示踪剂为造影剂微泡，微泡可在短时间内融入血液循环，血管成像后通过肺循环再从体内排出，因此得名超声微血管造影，弥补了以往彩超的缺点，使As内部结构的分辨度得以提高，斑块内新生血管灌注情况更清晰明了[8-9]。钙化斑块属于硬斑块，含有钙化组织及大量弹性纤维及胶原，软斑块与混合斑块相对稳定，SA出现较多。根据相关研究表明，UA病理基础为冠状动脉内不稳定粥样硬化斑块出血、破裂，后大量聚集血小板，形成血栓；而SA的斑块较为稳定，易导致冠状动脉的重度狭窄[10]。

综上所述，血管超声技术可评估冠状动脉狭窄情况，并明确区分斑块性质，对斑块的分析较为准确，为临床冠脉介入诊治及强化用药方案提供了有利条件，于临床具有实用价值。