改良指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复手指软组织缺损对皮瓣成活率及手功能恢复的影响

曾冬莲 刘 俊 刘小仁 何雨生 王新平 李承杰 胡明山

湖南省郴州市第一人民医院 423000

由机械或锐器所致的手指软组织部分缺损是临床常见的外伤，常伴有骨骼、肌腱、血管、神经等损伤，合并有感染或坏死现象，如若处理不及时，可影响手部外观及手功能[1]。因此，如何有效修复缺损手指功能尤为重要。临床上通常采用皮瓣修复手指软组织缺损，但不同的修复方式其方法及预后效果不同，手术产生的问题和影响也大不相同，传统的掌背动脉逆行岛状皮瓣其旋转点与掌骨齐平，转移范围有限[2-3]。基于此，本文旨在探讨改良后的指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复手指软组织缺损对皮瓣成活率及手功能恢复的影响，以供临床参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月在我院就诊的手指软组织缺损患者90例(90指)，按随机数字表法分为观察组和对照组，各45例。两组缺损面积：1.0cm×1.5cm～1.5cm×2.5cm，术前基线资料比较无明显差异(P>0.05)，详见表1。本研究经医学伦理会批准，已告知患者及其家属并取得其同意。

1.2 方法 所有患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉，气囊止止血带，清创，剪除失活组织，无感染情况下行皮瓣覆盖。(1)观察组术前采用多普勒血流探测仪探查近节骨底间及掌背动脉远端穿支点情况，结合创面形状及大小，在掌背设计>创面10%～15%的皮瓣，皮瓣轴心为掌背动脉在手背的投影。由远及近切开各层组织至肌腱腱膜，掀开皮瓣，寻找并分离掌背动脉，结扎切断表浅血管，将指蹼动脉游离至固有动脉及指蹼动脉相交处，切开皮瓣两侧，在不伤及腱周膜情况下切至深筋膜下伸肌腱腱周膜上，保留皮瓣内的皮神经，掀起皮瓣松开止血带，观察血运状况，向指蹼动脉穿支处延续，以达到延长皮瓣的目的。应用5-0无损伤缝合深筋膜与皮下组织，锯齿状切开皮瓣远端与旋转点，真皮层下游离至两边，皮瓣旋转180°，显微镜下用10-0进行神经吻合，以恢复指部感觉。皮瓣供区皮肤宽度小于3cm时，可直接进行缝合闭合，大于3cm 时需全层皮片移植[4]。(2)对照组根据掌背动脉体表透影为轴，旋转点为指蹼皮肤游离缘近侧1.5cm，依据创面的大小、形状在掌骨头间隙处设计皮瓣。将皮瓣从近端向远端切取，将深筋膜下、伸指肌腱的浅面进行锐性分离，跨过伸肌腱，改行背侧骨间肌膜下剥离。避免损伤掌背动脉及远端吻合支，皮瓣完全分离后旋转180°，覆盖缺损创面，缝合并直接闭合供区[5]。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

1.3 观察指标 (1)比较两组患者皮瓣长度、一期愈合率及皮瓣成活率；(2)根据中华医学会手外科学会TAM系统评定标准[6]，比较两组手功能恢复情况(包括外观、运动、感觉、工作能力及总评分)，分数越高表示恢复情况越好；(3)术后6个月随访观察，比较手功能恢复优良率，总TAM=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和，分为优(活动范围正常)、良(TAM≥健侧75%)、可(TAM≥健侧50%)、差(TAM﹤健侧50%)。

2 结果

2.1 两组患者皮瓣情况、愈合率与皮瓣存活率比较 观察组患者皮瓣长度明显高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；但两组一期愈合率及皮瓣成活率比较无明显差异(P>0.05)，见表2。术后6个月随访可知，共85例患者皮瓣一期成活，并完全覆盖创面，外形饱满、色泽正常，手指痛、温、触觉恢复良好。

表2 两组患者皮瓣情况、愈合率与皮瓣存活率比较[n(%)]

2.2 两组患者术后6个月手功能恢复情况、恢复优良率比较 术后6个月所有患者均获得随访，两组患者患侧外观、感觉、工作能力及总评分比较，差异不具有显著性(P>0.05)；术后关节活动情况，观察组总恢复率为93.33%，明显高于对照组的77.78%，两组整体恢复优良率比较差异显著(P<0.05)，见表3、4。

表3 两组术后6个月手功能恢复情况比较分)

表4 术后6个月手功能恢复优良率比较[n(%)]

3 讨论

手指软组织缺损是外科常见的症状，皮瓣修复是目前临床常见的修复手段，掌背动脉逆行岛状皮瓣是其中主流方式[3]。但是由于传统掌背动脉逆行岛状皮瓣旋转点位于掌骨头水平，指蹼游离缘近侧1.5cm处，转移范围受限，难以实现远端手指缺损处修复，所以克服这一困难显得极为重要[7]。改良指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复术在常规基础上，术前采用多普勒血液探测仪对患者患处关节、病灶详情进行仔细观察，利用显微镜精细化加以操作，合理设计患者皮瓣，离断肌腱向指蹼动脉穿支处延续，以达到延长皮瓣的目的，可修复更远端缺损组织，操作更简单精细[4,8]。从解剖学角度分析，掌背动脉有位于第2～4掌骨两侧共4条，其分布具有区域性的特点，各皮穿支之间相互吻合呈网状结构，是皮瓣供血的基础。掌背动脉发出上、下两分支在掌骨头周围，上行支在近端与其他分支血管吻合，形成2级皮支链状结构；下行支与指蹼动脉穿支吻合，形成指蹼动脉穿支→掌背动脉下行支→掌背动脉上行支→腕背动脉网及各级分支的结构，在此解剖学基础上，设计改良指蹼动脉穿支掌背皮瓣[4]。本文中，所有患者在术前基线资料齐同的情况下，观察组患者皮瓣长度明显长于对照组，手部总恢复优良率为93.33%，明显高于对照组的77.78%，且差异具有显著性(P<0.05)，而两组一期愈合率、皮瓣成活率及手功能恢复情况比较无明显差异(P>0.05)。由此说明采用改良指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复术的患者皮瓣长度更长，更能修复远端缺损组织，手功能整体恢复情况优于传统掌背动脉逆行岛状皮瓣修复的患者。

综上所述，采用改良指蹼动脉穿支掌背皮瓣修复手指软组织缺损，能够更精细准确的操作，对于远端组织缺损的患者具有更好的效果，患者手功能的整体恢复效果更优，但是，本研究样本量较少，需进一步取样以供更多研究检验。