β受体阻滞剂对急性冠脉综合征患者介入治疗后QRS-T夹角改变及预后的影响*

高 瑞 张海波 唐啟卫 陈小平

河南大学第一附属医院 1 心血管内科 2 内分泌科，河南省开封市 475000

经皮冠状动脉介入治疗是治疗急性冠脉综合征(ACS)的主要手段，但治疗中造成的心肌缺血—再灌注损伤可导致再发心绞痛、心肌梗死等一系列心血管不良事件(MACE)，严重影响患者的预后[1]。已有研究表明，交感神经系统过度激活在急性再灌注损伤的发生中有着重要作用，β1肾上腺素受体信号通路异常是导致缺血—再灌注损伤的重要病理机制[2]。β受体阻滞剂能够阻断β1受体而促进负性传导过程，使心率减慢，心排血量下降，减轻急性再灌注损伤风险，限制心肌梗死范围，降低恶性心律失常发生率，降低ACS患者急性期病死率[3-4]。近年有研究指出，额面QRS-T夹角作为心脏微量电活动过程的重要指标，能够准确反映心脏结构、功能的变化[5]。本研究以QRS-T夹角作为评价指标，探讨高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔对ACS患者行介入治疗预后的影响，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月—2019年10月在我院行介入治疗的ACS患者196例，随机分为观察组与对照组，各98例。纳入标准：(1)符合ACS诊断标准[6]；(2)均行急诊经皮冠状动脉介入治疗；(3)自愿参加研究。排除标准：(1)行溶栓治疗；(2)Killip分级≥Ⅱ级，且左心室射血分数<35%；(3)有心脏外科手术史；(4)心肌炎患者；(5)合并哮喘等呼吸系统疾病；(6)合并恶性肿瘤；(7)存在造影剂、氯比格雷、β受体阻滞剂、肝素等相关药物禁忌证。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组：在介入治疗前与治疗后均常规给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等，并根据患者病情给予低分子肝素皮下注射。观察组：在对照组基础上，介入治疗后当天晚上开始给予比索洛尔(四川青木制药公司，国药准字：H20056528；规格2.5mg/片)口服，剂量5mg/次，1次/d。

1.3 评价指标 (1)记录患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、病变支数、Gensini积分、吸烟史、合并症等基本资料。(2)额面QRS-T夹角：采用12导联体表心电图测量T波与QRS波向量，两者差值的绝对值即为额面QRS-T夹角；ΔQRS-T夹角=术前QRS-T夹角-术后QRS-T夹角。(3)主要不良心血管事件(MACE)：两组均随访1年，记录再发心绞痛、再发心肌梗死、急性心力衰竭等发生率。

2 结果

2.1 两组介入治疗前后QRS-T夹角比较 两组介入治疗前QRS-T夹角差异无统计学意义(P>0.05)，介入治疗后3d，观察组QRS-T夹角小于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组介入治疗前后QRS-T夹角比较

2.2 两组MACE发生率比较 随访1年，观察组MACE发生率为4.08%，低于对照组的12.24%(χ2=4.356，P=0.037<0.05)，见表3。

表3 两组随访1年MACE发生率比较[n(%)]

2.3 相关分析 相关分析显示，应用β受体阻滞剂与ΔQRS-T夹角存在正相关(r=0.624，P<0.001)，与随访1年MACE存在负相关(r=-0.485，P<0.001)。

2.4 回归分析 Logistic 回归分析显示，应用β受体阻滞剂、ΔQRS-T夹角、Gensini积分是影响随访1年MACE的主要因素(P<0.05)，见表4。

表4 随访1年MACE的影响因素分析

3 讨论

急诊冠状动脉介入手术是目前治疗ACS最快速有效的手段，能够立即开通血管，降低ACS死亡率。但有研究指出，介入治疗后仍可能存在部分心肌组织灌注不良，是影响介入治疗效果的独立危险因素[7]。介入治疗引起的疼痛以及急性再灌注损伤可导致交感神经异常激活，引起心率加快、血压升高、心肌收缩力与耗氧量急剧上升，产生大量氧自由基，诱导心肌细胞凋亡，造成心肌损伤[8-9]。采取适当的辅助治疗方案，改善介入治疗患者心肌灌注、减轻再灌注损伤对于改善患者治疗预后至关重要[9]。

本研究结果显示，观察组治疗后3d额面QRS-T夹角小于对照组，这表明介入治疗后早期应用β受体阻滞剂能够有效缩小QRS-T夹角。ACS患者接受急诊介入治疗恢复血供后引起的急性再灌注损伤，在早期均缺乏明显的临床症状，且难以从单纯的心脏超声检查中及时发现[10]。QRS-T夹角是心室除极向量与心室复极向量的夹角，能够极其准确、灵敏地反映心脏组织的微量电活动状况[11]。在心肌组织出现损伤的情况下，心肌细胞电活动发生异常变化，能够通过QRS-T夹角的改变及时表现出来[12]。已有多项研究认为，介入治疗围术期应用β受体阻滞剂能够改善患者预后[13-14]。王盛放[15]研究发现，介入治疗患者术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平明显升高，CK-MB是心肌损伤的重要指标，因此认为介入治疗可引起缺血—再灌注损伤。李陈泽等[16]发现，在介入治疗前3～5d给予β受体阻滞剂治疗，能有效降低术后CK-MB水平。黄文凤等[17]研究指出，介入治疗患者术后肾上腺素(E)、去甲肾上腺素水平(NE)异常升高，表明介入治疗可导致患者交感神经活性增高，而服用β受体阻滞剂的患者E、NE水平低于未服用β受体阻滞剂的患者，表明β受体阻滞剂能够有效减少交感刺激的负性影响。本研究采用12导联体表心电图测量QRS-T夹角作为评估指标，进一步证实服用β受体阻滞剂有助于减轻介入治疗引起的心肌损伤，与上述研究结论具有一致性。

传统观点认为，ASC患者心肌缺血严重程度、血管开通时间、CK-MB水平等均是介入治疗后发生MACE的主要预测因素[18]。而新近研究指出，QRS-T夹角可作用冠心病介入治疗后远期MACE发生率的有效预测因子，其原因可能是在介入治疗后长期恢复过程中，当心脏结构发生改变，原有心脏的心电轴也会随之改变，这种在T波的向量或QTS波中未能表现出来细微改变能够通过QRS-T夹角大小的变化表现出来[19]。本研究结果显示，随访1年观察组MACE发生率低于对照组；且相关分析显示，应用β受体阻滞剂与ΔQRS-T夹角存在正相关，与随访1年MACE存在负相关；Logistic 回归分析显示，应用β受体阻滞剂、ΔQRS-T夹角是影响随访1年MACE的主要因素，证实介入治疗后早期应用β受体阻滞剂能够促进QRS-T夹角，降低患者MACE发生率，术后QRS-T夹角的变化能够准确预测患者的远期预后，其原因可能是β受体阻滞剂能够抑制交感神经的异常激活，降低机体应激反应水平，从而发挥心脏保护作用[20]。

综上所述，ACS患者介入治疗后早期服用β受体阻滞剂能够促进额面QRS-T夹角水平降低，患者治疗前后QRS-T夹角水平的变化与其远期MACE发生率存在相关性，是改善患者预后的保护因素。