白内障术后发生晶状体囊袋阻滞综合征1例

薛文文 朱弼珺 王于蓝 邹海东

作者单位：200040 上海市眼病防治中心 上海市眼科医院 上海市第一人民医院

患者女性，55岁。因“右眼视力渐进性下降半年”来我院眼科就诊。1年前曾在外院先后行双眼“白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术”。双眼均植入后房型丙烯酸酯材质人工晶状体。术后最佳矫正视力0.6。否认高血压、糖尿病等全身系统性疾病史；否认外伤史；否认其他手术史；否认过敏史。眼科检查：右眼：裸眼视力0.1，矫正视力0.15(-1.25 DS/-3.00 DC×45°)，角膜透明，前房中等深度，Tyn(-)，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，药源性散大，约6 mm, 撕囊口边缘纤维化，完全覆盖于人工晶状体前表面，前囊膜撕囊口直径小于人工晶状体光学面直径，人工晶状体透明，人工晶状体后表面与后囊膜距离增宽，后囊膜略混。玻璃体轻混，视盘界清，色淡红，C/D 0.3, 视网膜平伏，黄斑中心凹反光(+)，A: V 2:3。眼压17.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者右眼眼前段照片、眼前节相干光层析成像术(optical coherence tomography，OCT)OCT及超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope，UBM)见图1～3。左眼：裸眼视力0.5，矫正视力0.6(-1.00 DS/-1.25 DC×30°)，角膜透明，前房中等深度，前房闪辉(-)，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，药源性散大，约6 mm, 撕囊口边缘纤维化，囊膜皱缩。患者左眼眼前段照片图4。

图1 患者右眼前段照片(空心箭头示略混浊的后囊膜) 图2 患者右眼眼前节OCT截图(空心箭头示人工晶状体，实心箭头示僵直的后囊膜) 图3 患者右眼UBM截图(空心箭头示人工晶状体，实心箭头示僵直的后囊膜) 图4 患者左眼前节照相 图5 患者右眼激光术后UBM截图 图6 患者右眼激光术后前节OCT截图(空心箭头示人工晶状体，实心箭头示激光后残留的后囊膜，可见后囊膜仍然僵直，未与人工晶状体贴附)

诊断为“右眼晶状体囊袋阻滞综合征”，选择Nd : YAG激光晶状体后囊膜切开术，引流囊袋内液体。激光切开方法为后囊膜圆形切开法。患者扩瞳后行Nd:YAG激光，将激光聚焦于后囊膜，下方6：00开始，由两侧交替向上逐步环形切开后囊膜，最后在上方12:00击碎后囊膜游离瓣。激光术中发现，患者后囊膜较厚、且有相当的韧性。患者激光术后恢复良好，视力明显提高，矫正视力：1.0(-1.25 DS)，UBM及前节OCT截图见图5，6。可见患者后囊僵直，并未与IOL贴附。

讨论：随着白内障超声乳化技术的迅速发展和广泛普及，连续环形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)的成功与否直接影响超声乳化手术的进行，相应的并发症也受到了广泛的关注，如囊袋收缩，囊袋阻滞综合征(capsular block syndrome, CBS)等。Davison于1990年首次报道了超声乳化白内障吸除手术合并人工晶状体植入术后的晶状体囊袋扩张症，具体表现为晶状体前囊膜撕囊口与人工晶状体前表面完全粘连和晶状体囊袋内潴留不均质液体，并推测该不均质液体中的颗粒为残存的晶状体上皮细胞、晶状体皮质和渗出蛋白[1]。之后，多名学者报道了类似病例[2]。1998年，Miyake根据CBS发生的时间，将其分为术中，术后早期和术后晚期三种[3]。由于人工晶状体位置的前移，部分CBS患者伴有屈光状态的改变(近视漂移)。在白内障术后随访过程中，若发现患者术后出现近视等屈光状态的改变，同时眼科检查发现有前房变浅，囊袋扩张等，需警惕CBS的存在。目前CBS的诊断主要是依靠裂隙灯显微镜下检查，可观察前房、人工晶状体位置、后囊等。

本病例在裂隙灯显微镜下仔细观察后仅发现后囊膜膜与人工晶状体后表面之间距离增宽，首先疑诊为CBS。但本患者前房深度却正常，且囊袋内潴留液体清亮，因此进一步采用眼前节OCT和UBM对患者眼前段结构进行了详细的检查，进而确诊为CBS。鉴于本例发生于白内障术后1年，按发生时间，诊断为术后晚期CBS，考虑原因为CCC撕囊口与人工晶状体前表面粘连、形成囊袋封闭状态所致。该病例另一特殊之处在于，对侧眼(左眼)发生了囊膜皱缩，但未引起严重并发症，故不做处理，建议患者观察并随访。

UBM及眼前节OCT都可获得类似于眼前段组织切片的二维超声图像，对患者无损伤，且具有成像清晰、分辨高的优点，可实时动态观察眼前段结构[4]。对于CBS患者的检查具有一定优势，可清晰显示患眼虹膜根部、前房深度、房角开放情况、人工晶状体位置、晶状体在囊袋的位置、后囊混浊情况等。二者的区别在于，由于虹膜的遮挡，UBM对于观察人工晶状体在囊袋的位置更具优势；对于观察中心后囊的混浊情况来说，前节OCT更为清晰。我们认为，此两种检查在CBS患者诊断及术后随访过程中是具有较大优势的，可推荐作为此类患者的常规检查。

同其他研究一样[5]，本例患者Nd：YAG激光囊膜切开术后效果良好，尽管后囊膜僵直且未与IOL后表面贴附，视力仍然得到很大程度的提高。本病例的另一独特之处在于YAG激光术后，高达3D的散光度数自行消失，推测为囊袋阻滞因素解除后，轻微变形的人工晶状体恢复至正常状态，人工晶状体发生轻微位移，相差减小所致。我们认为对于术后CBS来说，激光囊膜切开术是安全有效的。但是与其他后发性白内障患者不同，CBS患者后囊膜较厚，激光需要较高能量。需注意的是，由于CBS患者人工晶状体表面常有增殖的纤维膜，且囊袋中的液体也会吸收一部分激光能量，后囊切开有一定失败率，过高的能量会对后囊之外的组织造成损伤。激光后囊切开失败的患者可考虑行囊袋松解及囊袋内液体吸除术。

CBS被认为是白内障超声乳化吸除术的罕见并发症，国外文献报道该病发病率约为0.73%～1.6%[1，6]，目前国内尚缺乏相关研究，需要引起广大白内障手术医生的重视，对有高发因素如糖尿病的患者进行仔细检查，手术过程轻柔，合适的CCC直径，并选用材料和设计合适的人工晶状体，如患者术中或术后出现CBS及时做相应处理，并做好患者宣教，患者最终会获得较好的术后视力。