应用PDCA 质量工具规范中医康复理疗类的物价收费行为

李冉

中国航天科工集团七三一医院医疗保险部，北京 100074

为了贯彻落实《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，充分发挥中医药特色优势，加快发展中医药健康服务，北京市在医改中重点提高了中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值和技术难度高、执业风险大的医疗服务项目价格，并在财政分类投入上对中医(含中西医结合、民族医)、职业病、康复、老年病等予以倾斜[1]。医改后新增定价的中医康理疗项目约400 余项，极大改善了过去收费项目少、价格普遍偏低、成本高于定价的尴尬境地。 但是随之而来的是此类费用的多收、乱收现象，国家打击骗保的力度在不断加大，共同守护百姓的救命钱成为近阶段医院物价管理的主要方向。该文主要探讨医改后如何应用PDCA 工具规范中医康复理疗类的医疗收费行为，使医院收费透明化，提高医院的公信力。

PDCA 是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（行动）的第一个字母，PDCA 循环就是按照该顺序进行质量管理，并且是一种循环不止地进行下去的科学程序[2]。

1 发现问题，确定管理目标（P）

1.1 合理规范的物价收费未得到充分重视

医改前由于收费项目有限，医生经常有挂靠收费、就高收费、随意收费的陋习，相似的治疗往往按照一个套餐收费，例如有的医生习惯手指点血、特殊手法针刺、温针灸3 种项目同时收费，但实际给患者做治疗时会根据病情选择不同治疗方法，不一定与开单相符，也没有树立治疗项目要与收费相符的概念。归结原因还是没有意识到物价收费的重要性，不重视导致不了解，不了解必然会造成收错费，从而增加医保费用拒付，影响医院信誉度[3]。因此为了顺应医改趋势，还要不断加强物价政策的正确解读及培训。

1.2 政策培训流于形式，收效甚微

通过现场监督检查发现，对于新增的400 余项中医康复理疗类收费项目，医生可以在专业层面进行解读，例如什么是温灸器灸法、什么是化脓灸非化脓灸，以及特殊手法针刺中的青龙摆尾、苍龟探穴等手法，均可以做到按照项目内涵进行现场演示及讲解，但是对于除外内容、计价单位、计价说明、医保类别等并不能做到很好的掌握，造成拒付。医院的物价部门在医改后集中组织中医康复理疗类医师及技师进行过物价政策的解读和培训，但是现场检查中发现，参加过培训的医师或者技师仍然不能正确地理解各项收费政策，主要还是因为培训后无监管、培训效果无评价的原因。

1.3 物价管理体系不完善

目前物价专兼职人员仍存在职责不清，分工不明，物价流程制度不完善，监督检查无计划性、目的性，管理人员队伍建设不完整，考核制度不健全、执行效果差，中医康复理疗类专业性强没有相应的业务学习等原因，造成了监管困难。

1.4 门诊物价监管不力

通过对2019 年1 月—2020 年2 月医保经办机构对医疗机构的拒付分析发现，因为违反物价政策的原因，门诊拒付金额占91.08%，住院拒付金额占8.92%，其中中医康复理疗类（门诊）占总拒付金额的72.2%。 门诊物价监管不到位，导致物价问题频发。 后面要加大门诊物价的监管力度，尤其是中医康复理疗类，做到监督到位，整改到位。

针对以上存在的问题，要从全员重视、人员培训、制度规范、门诊监管几个方面入手，来提高物价管理水平。

2 组织实施，加强培训（D）

2.1 全员增强自律收费意识

①领导重视是关键，只有院领导高度重视，长抓不懈，才能不断地提高医院物价管理的水平，医院的收费才能更加规范和合理[4]。

②员工方面，配合行风部门加强医院医德医风建设，学习卫生行业“九不准”的不准违规收费要求[5]，在全院范围内做医疗服务价格的公示，既是让患者对医疗服务价格放心，又是对医务人员进行的价格约束。

③对重点骗保案例、违法案例进行全员学习，起到全员警示的作用，从根本意义上理解合理收费的重要性。

2.2 加强人员培训，积极培养人才队伍

①每季度召开物价相关质量会，对科室常见问题、上级部门检查情况进行汇总分析，保证五要素齐全，即通知、签到、培训内容、考核、科室传达记录，在培训后对兼职物价员进行当堂培训内容的考核，根据考试成绩给予年终评优。

②组织相关医师及技师与物价管理人员一起学习，对于难理解的项目内涵请相关专业医生进行解释讲解，其次物价管理人员对理疗上常见的按人次收费、按部位收费等重点政策进行强调，保证每个人都可以正确执行医疗价格。

③定期选派物价管理人员进行院外培训，提高管理水平。

2.3 建立健全物价管理制度

①任何工作都需要一定的规定进行约束，建立规范的管理体系才可以实现企业的可持续发展[6]，建立健全三级物价管理体系，即物价委员会-物价管理办公室-科室兼职物价员，充分发挥物价委员会的作用，对于中医康复理疗一些治疗合理性、过度医疗问题进行讨论，制定出院级的执行标准及规范，做到合理收费、合理治疗。

②建立物价管理、公示、投诉、仪器耗材审批等相关制度，并制定岗位流程图，对专兼职物价人员的岗位职责进行重点梳理，人员轮换的情况下也可以保证正确的价格执行工作。

③建立科室及物价专兼职人员的考核制度，明确考核内容，严格执行，做到有奖有罚。

2.4 加强门诊物价监管

①调动物价员参与监督检查，对康复科、中医科、神经内科、社区针灸理疗等重点科室进行监督检查，培养和提高大家的物价监督监察能力。

②利用大数据进行后台异常数据的监控，例如工作量异常，一次性耗材使用异常等。 在国家医保局多次打击骗保活动的通报中也不难发现，部分医院和科室的康复推拿收费总工时，远远大于该科室的床位及人力数量，因此可能存在多收费、未按诊疗项目要求收费的情况。当前医院的大数据手段还很有限，需要调取数据后人工的进行逐项核对计算，因此后期还要不断加强信息化建设，为物价监管提供支撑。

③结合现场检查，对实名就医、治疗与收费不符、多收费、挂靠收费等进行现场督查，避免开单与处置不符。

④规范治疗执行单，在院内网下载专区上传医院统一的中医康复理疗类治疗执行单，并标注特殊手法、特殊穴位等特别需要记录的内容供科室登记使用。

⑤彻查仪器与收费不符现象。 例如，康复理疗类项目需要仪器设备，比如持续性被动关节活动范围训练的项目内涵规定：需要专用设备，设定时间、阻力、速度和间歇时间等参数，在监测的状况下，进行被动关节活动范围的训练。 这里的专用设备要具备可以设定时间、阻力、速度和间歇时间等参数，同时要在监测的情况下为患者做训练，物件管理人员需要严格按照项目内涵去对这类仪器设备进行把关。

3 检查，总结执行结果（C）

通过大数据、现场检查、医保拒付等几个方面来检验执行结果。 调取大数据发现的问题及时通知科室整改，因为大数据管理不能运用到所有的收费项目中[7]，还要配合一部分现场检查，包括治疗登记、挂靠收费、不合理收费、乱收费等。现场检查时对有疑问及不合理的问题及时告知科室，制定整改措施，并进行监管反馈。在拒付方面，进行对医保拒付的监控及分析，在监管前中医康复理疗类大额拒付为42.89 万元，运用PDCA 循环持续改进后，中医康复理疗类的大额医保拒付为零，说明管控措施有了一定的效果。

4 整改，持续改进（A）

制作持续改进反馈单，对检查结果进行反馈，包括符合项、不符合项、需要讨论的问题，科室制定整改措施后返回物价部门，物价部门制定检查计划，在下一轮检查中进行逐项对照监督验证，形成闭环管理。 每次PDCA 的循环解决一个新问题，与时俱进与时俱新，促进物价管理持续改进。 下面为中医科的物价持续改进反馈单，见图1。

图1 物价持续改进反馈单

5 讨论

PDCA 闭环管理作为一种科学的程序，只有遵循PDCA 闭环原则，制定合理的评审标准，加大各项标准执行力度，才可实现医疗质量的提升，保障医疗物价管理的安全性[8]。通过闭环管理及持续改进，中医康复理疗类物价收费已经逐步得到了规范。但是医院物价管理工作仍属于事后监督和指导， 没有相关专业软件的支持，信息化不足的问题在一定程度上对物价管理的工作效率和质量造成影响[9]。以及追逐经济利益行为禁而未绝，政府对医疗机构补贴有限等问题[10]，均对物价管理造成了一定的难度，另外医院管理人员还需要在价格投诉、满意度等方面做细做好，重视患者对医疗费用的反馈，提高满意度，使医疗价格取信于民，真正意义上保障患者权益。