提升山区慢病管理水平的实践与探索

周淑颖，路俊梅

1.北京市房山区佛子庄乡社区卫生服务中心，北京 102417；2.北京市房山区窦店镇社区卫生服务中心，北京 102433

随着经济社会不断发展，高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性非传染性疾病成为影响人民群众健康的主要因素，且慢病的发病率在我国呈逐年上升的趋势，已有研究表明[1-3]，困扰人类的大部分慢性病都可以通过改变饮食、调整生活方式和改善外部环境进行早期预防。 习近平总书记提出健康中国建设要立足全人群和全生命周期两个着力点，为人民群众提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。 预防从个人层面来看，需不断学习健康知识，养成健康生活方式；从政府层面来看，开展爱国卫生运动，加强生态环境保护，完善食品药品安全监管等。 基于中国心血管健康指数研究，显示[4]北京市高血压、糖尿病和高脂血症患病率分别35.5%，19.4%和36.7%，患病率高于上海市和全国水平。通过普及健康知识，增强预防疾病意识，培养人们健康生活方式，慢病防控力度不断提升，但对在山区的百姓和医疗机构，慢病管理还有一些问题不可避免，主要表现为群众对慢病认知不足、自我管理能力不足、医生诊疗规范性有待进一步提高以满足慢病管理需要。立足辖区实际，积极实践和探索因地制宜的慢病管理模式显得尤为重要。

1 北京市房山山区慢病管理特点

1.1 管理范围广

房山山区乡镇在区域面积上比城区乡镇要大，管理辐射面积相对要广，以佛子庄乡为例，辖区下辖18 个行政村，150.06 km2，相当于3 个西城区的面积。 受地域影响居民居住分散，百姓出行相比城区更为不便，因此慢病管理覆盖范围要比城区乡镇、街道要大得多。

1.2 医疗资源少

受经济水平和区域人口等多种因素影响，辖区一般只有1 家社区卫生服务中心和下属社区卫生服务站，承担着基本医疗和公共卫生服务，对百姓而言医疗资源少，相应的慢病管理渠道的选择性不多，大部分依赖当地社区卫生服务机构。

1.3 管理难度大

山区慢病患者病程长，发病隐匿，病因复杂，多病共存现象显著，生活方式不健康，饮食比较单一，爱吃咸，蔬菜水果吃得少，运动锻炼空间及形式有限。 儿女不在身边，生活照顾少，当居民身体出现不适时不能引起重视，出现严重的疾病症状才去检查就诊。慢病治疗、用药依从性差，知信行模式改变不易。

2 慢病管理实践和成效

山区慢病管理呈现的特点给慢病管理带来不便，也对医疗机构提供慢病服务提出更高要求。 多年来，北京市房山区佛子庄乡社区卫生服务中心，针对慢病管理的规律和特点，积极探索“服务+项目+平台”的管理模式，实现慢病的基础管理、精准管理和自我管理的有效结合，取得了较好成效。

2.1 积极拓展服务渠道，夯实慢病管理服务网底

2.1.1 巡诊医疗打通山区慢病管理最后一公里 巡诊医疗是房山区为缓解山区居民就医困难开展的一项医疗服务，具体做法是各山区乡镇社区卫生服务中心分别组建巡回医疗队伍，配备巡诊车和相应医疗设备，为居住在交通不便、 距离中心和社区站较远的村民送医送药。巡回医疗的特点在于“巡”，医务人员走出医院走进乡村，丰富了慢病管理途径和手段，提升工作效率。自2008 年开始，佛子庄乡中心就始终坚持这一服务模式，建立健全慢病人群管理台账，实现辖区慢病患者管理的全覆盖。每周组织医护人员，开展基本诊疗、慢病复诊，健康生活方式指导和干预等服务内容，满足辖区群众诊疗、用药等健康需求。 十余年以来，服务将近8 万人次。

2.1.2 医联体建设提升慢病诊治与管理能力 2018 年卫生服务中心和良乡医院建立远程心电会诊系统，多次组织医生参加电生理诊断会诊培训，截至目前为就诊患者在线出具心电图报告300 余人次，提升了临床医生心电图出具报告的准确性和规范性，提高了全院识别、及时处理心律失常和冠心病心肌梗死等危重症患者的能力和水平。

2.1.3 自助健康设备助力提升慢病干预能力 在门诊诊疗区设置健康小屋，由专人负责引导、协助百姓采集血压、血糖、体脂、心电检测等健康数据，及时上传至居民健康档案系统，便于慢病管理；使用公共卫生一体机开展老年人体检，为节省人力物力提供便利支撑，应用智能管理模块，准确快速出具体检报告，及时反馈百姓；向慢病患者提供智能血压、快速血糖设备，居家监测慢病指标变化，为医生调整治疗方案、慢病随访达标提供数据支撑。

2.1.4 多举措拓展健康管理服务 落实老年人医疗服务优待政策；充分利用身边医生APP、签约百姓微信群等信息化方式，开展线上家医签约宣传。 充分利用中医馆设备，推广中医适宜技术，开展针灸、推拿、中药饮片机械代煎业务等服务，方便百姓就医，得到百姓的欢迎和肯定；利用传统手段结合微信、微博等新媒体，开展慢病管理、家医签约服务等惠民政策、慢性病防治知识的普及。

2.1.5 人文关怀拉近医患距离 调换舒适候诊椅，加宽挂号窗口，对行动不便的老年人安排导诊；院内增设防滑垫、扶手等措施，改善老年人就医体验；中医理疗室加装木质屏风，保护患者隐私；提供卫生纸、洗手液及手烘干设备；开通微信、支付宝等功能；发放“便民卡”、对行动困难等重点人群开展一系列人性化服务。

2.1.6 专业团队为慢病患者保驾护航 中心组建涵盖“医护防药”的7 支团队共计32 名，对老年人、慢病人群等12 类人群分片包村，提供涵盖基本医疗、公共卫生及约定的健康管理服务。 2018 年起将乡医纳入团队管理，加强工作效果评价与考核。乡医与百姓关系融洽，提供基本医疗，开展各项公共卫生服务沟通顺畅。

2.2 依托慢病管理项目，实现慢病管理“精耕细作”

①自2017 年中心依据辖区慢病管理特点，开展“慢病管理星火计划”，每年明确一个慢病管理主题，依托主题内容，制定详细工作方案，明确实施对象和任务清单，并与房山区急救中心、区精神卫生保健院、北京中医药大学附属房山医院积极沟通协调，提供诊疗、康复等系列服务。 比如2018 年和2019 年，连续2 年针对低收入人群、优抚对象开展“慢病管理红色计划”，包括为慢病患者入户测量血压、血糖，调整用药，一对一指导运动及饮食，开展预防老年人跌倒、老年人心理健康讲座；为辖区老年人及其家属提供心肺复苏培训，并请参与者进行演练，基本能够识别心跳骤停事件，采取规范的心肺复苏操作。在北京中医药大学附属房山医院康复科的指导下，连续2 年对骨关节病患者进行居家康复治疗和健康指导。

②中心医院2019 年启动“健康蒲公英教育工程”，为百姓提供“点餐式”健康教育。每年年初由乡政府组织计生专干召开会议，汇总百姓最想听的健康科普知识，中心医生按照百姓需求，结合高血压、糖尿病等健康宣传日，联合乡镇、村委会共同推进健康教育活动，动员群众积极参与健康管理， 倡导每个人都是自己健康的第一责任人。实践证明，通过对专题项目的深耕细作，能够有效提升医院对慢病人群的健康管理能力，完善慢病管理机制。

2.3 发挥家医签约等各类平台资源优势，慢病管理人人参与

2.3.1 把慢病患者培养成“行家” 充分利用家庭签约服务优势，实现对慢病有效管理。签约医生通知百姓参加健康大讲堂、慢病自我管理活动、开展慢病体检及报告反馈等，全科医生及时进行心理调节，提高患者的自我健康意识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，保证慢性病防治工作的良好进行。

2.3.2 做慢病患者的“管家” 以家庭医生服务团队为单位，实施绩效考核，充分发挥家医团队成员主观能动性，摸清慢病人群底数，台账管理，制定个性化家庭医生签约基础包和升级包，以中医适宜技术为依托，开展居家康复和居家护理等贴近百姓的技术服务。结合门诊诊疗等日常工作，将高血压及糖尿病患者随访、管理做实做细。 2020 年高血压规范管理率74.94%，达标率91.65%；糖尿病规范管理率72.9%，血糖达标率59.3%。

2.3.3 培养慢病管理的“专家” 以开展“优质服务基层行”活动作为人才队伍建设的有力抓手，细化医疗质量标准，拓宽培训内容，强化医疗质量与医疗安全；针对社区常见病、多发病诊疗处置进行专项模拟演练，使医务人员熟练掌握慢性病的诊疗、护理和防治基本知识和基本技能；坚持“请进来”与“走出去”的工作思路，不断提升慢病管理能力和水平。

——请进来。 邀请北京中医药大学附属东方医院、北京市良乡医院等医院专家开展实地帮扶，让辖区百姓免于奔波就能享有三级医院的诊疗资源。 截至目前，各出诊专家已累计接诊慢病患者1 000 余人次，有效提高慢病综合诊疗能力，受到辖区百姓的热烈欢迎。

——走出去。选派团队骨干参加房山区卫生健康委组织的“基层人才培养计划”“旭日工程”提升高血压及糖尿病诊疗水平；参加北京中医药大学房山医院牵头开展的“春苗计划”“西学中”培训班，提升中医诊疗水平和开展中医适宜技术能力；参加急诊和院前急救培训，提升医务人员急诊、急救能力。

3 未来展望与探索

3.1 互联网+慢病管理模式

充分利用互联网资源优势，探索慢病管理新模式，比如慢病复诊患者可通过互联网、微信、APP 等多种途径进行预约挂号，为居民复诊提供在线常见病、慢病处方，线上支付，送药上门，智能提示用药时间、服用禁忌、剩余药量等智能服药系统[5]。利用信息化手段把大医院、专科医院优质的医疗资源和医生智力资源赋予家庭医生，多学科远程会诊、远程心电、影像、检验等辅助诊断服务，提升社区医生综合素质和能力，解决基层全科医生数量与能力不足的问题，尤其是配置到人口众多地区和偏远农村地区，帮助老百姓在家门口及时享受优质的医疗服务[6]。

3.2 推广慢病自我管理模式

基层社区卫生服务机构是慢病管理的主战场，慢病防控不仅仅要从医疗方面上入手，更需要以强有力的科技手段作为支撑，最终以实现慢病的有效管理。 在已开展高血压、糖尿病患者自我管理工作的实践基础上，继续探索慢病患者同伴支持管理模式，将慢病患者依据相关标准组成不同的小组、团体模式，团体成员可以通过交流实现资源共享，通过特定的慢病管理医护团队、医疗标准程序以及信息系统的介入对慢病患者团体成员进行专业的辅助支持，从而使得患者可实现科学有效的慢病防控[7-8]。

3.3 构建完善的慢病防控体系

慢病不仅是卫生问题，也是社会问题。 习近平总书记讲过预防是最经济有效的健康策略。要健全公共卫生服务体系，推动公共卫生服务与医疗服务高效协同，健全防治结合、联防联控工作机制。 慢病的防控需要社会各界人士的参与，首先需要政府的大力支持，要不断完善慢病管理防控策略、政策和规划；其次需要社会各界努力呼吁慢性病防控和健康促进相结合；建立以政府主导、乡镇参与、村街与医疗机构协作的慢病综合防控体系，加强各方沟通，招募第三方工作人员从事慢病管理等力所能及的工作，使医务人员有更多的时间和精力提升诊疗服务能力[9-10]。 居民可根据疾病情况在信息数据平台发出就医需求或其他医疗服务，探索与社会机构协作，提供适合专业人力资源，根据居民签约属地网格化管理，遵循就近、及时原则，解决部分百姓医疗就诊不便、建立家庭病床、上门入户特需医疗服务的问题。

3.4 发挥中医中药在慢病管理的优势

合理设置中医科室、配备中医药设施设备，更好地营造中医药服务氛围，加强中医人才队伍的建设，让百姓拥有更加温馨舒适的就医环境，享受到更加专业优质的中医中药服务。针对社区常见慢病，运用传统的中医理论结合现代的诊疗手段，开展中医体质辨识，冬病夏治穴位贴敷，制定个性化中医药保健方案，推行中药代茶饮、推拿等，逐步形成中医特色明显、技术适宜、形式多样、服务规范的中医药慢病诊疗体系，为辖区百姓进行疾病预防、慢病治疗和全面调理。