结肠腺瘤性息肉的复发与幽门螺杆菌感染的相关性

崔婷芳，郭莲怡

(锦州医科大学附属第一医院消化内科，辽宁 锦州 121000)

结肠腺瘤性息肉(CAP)为结肠息肉病理分型的一种，被认为是结肠癌的癌前病变，对其早期发现并治疗可以有效预防及降低结肠癌的发生[1]。目前内镜下结肠息肉切除在临床上应用最为广泛，通过改变癌前体息肉的自然病史和进展来降低结肠癌的发病率和死亡率，但切除后的腺瘤性息肉复发率较高[2]，且仍具有恶变风险，对患者经济及心理带来很大负担，因此寻找影响CAP切除后复发的相关因素受到医学工作者的高度关注。幽门螺杆菌(Hp)是一种螺旋状的革兰氏阴性杆菌，已被国际癌症研究机构(IARC)列为I类致癌因子，被证明是导致胃癌的首要致病菌之一，可通过自身毒素和所含的毒性作用相关酶导致炎症反应的发生，诱导黏膜上皮增殖和凋亡异常来损伤黏膜屏障而引发疾病[3]。近年来不断有研究[4]发现Hp感染与结肠息肉发生、复发以及癌变有关。关于CAP的复发的研究相对较少，本文通过研究CAP切除后复发患者的Hp感染率，进一步探讨影响CAP复发的危险因素，为临床预防CAP的复发及癌变提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2019年1月至2020年8月于我院行2次以上治疗的结肠腺瘤性息肉患者164例为CAP复发组，另外收集同时期结肠镜检查健康者200例为对照组，本研究已通过医学伦理委员的批准和同意，患者对研究知情同意并签署知情同意书。所有入选者符合以下排除标准：(1)合并较为严重的心、脑、肺系统疾病的患者；(2)有消化道其他疾病及营养不良性疾病患者，如炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病及恶性肿瘤等；(3)已经进行幽门螺杆菌根治治疗及既往行胃部手术者；(4)空腹时间未超过10 h以上、肠道准备不充分及不能耐受肠镜检查的患者；(5)近4 w使用抗生素、铋剂、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素的患者；(6)结肠镜及病理发现非腺瘤性息肉者(包括炎症性、增生性、脂肪瘤息肉等)；(7)妊娠或者哺乳期患者；(8)精神异常或交流困难者。

1.2 检查方法

1.2.1 电子结肠镜检查

所有患者完成(口服复方聚乙二醇电解质散剂，4盒共12袋，加水3000 mL行肠道准备)肠道清洁干净后采用奥林巴斯290电子结肠镜检查，由经验丰富的内镜医生仔细操作，避免遗漏；检查过程中发现有息肉或肿物，均常规取活检送病例检查，明确病变性质，并记录息肉或肿物的位置、大小及数量。

1.2.214C呼气试验检测Hp感染

试剂：尿素14C呼气试验药盒(深圳市中核海得威生物科技有限公司)研究对象均空腹或禁食3 h以上,用温水送服1粒尿素14C胶囊，静坐15～25 min后将吹气嘴套在集气卡上，口含吹气嘴平缓吹气，尽量吹长气(可以换气，严禁倒吸)，吹起1～3 min使指示剂由橙红色变成黄色，将集气卡交给医生插入海得威HUBT-20仪器中进行检测，得到最终检测结果dpm值，以dpm值≥100为阳性，反之标记为阴性。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 研究对象

基本情况CAP复发组平均年龄(59.09±9.37)岁，男87例，女77例；健康对照组平均年龄(57.44±9.23)岁，男93例，女107例。两组研究对象在年龄、性别比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 研究对象基本情况[n，(%)]

2.2 Hp感染率

CAP复发组Hp阳性106例，阳性率为64.63%，对照组Hp阳性43例，阳性率(21.50%)。CAP复发组Hp阳性率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 Hp感染率[n，(%)]

2.3 CAP复发组中息肉的分布/数量/大小/病理类型与Hp

CAP复发组患者中，Hp阳性组与Hp阴性组的息肉位置和数量差异均无统计学意义(P>0.05)，Hp阳性组的息肉大小明显大于Hp阴性组，差异有统计学意义(P<0.05)，息肉病理分级中高级别CAP77例，低级别CAP87例，高级别CAP的Hp感染率59.43%为(63/77)，低级别CAP的Hp感染率为40.57%(43/87),高级别CAP的Hp感染率明显高于低级别CAP，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

目前，对于结肠息肉的最普遍的治疗原则是一经发现即行肠镜下息肉摘除术，使得息肉及部分早期病变在内镜下可得到根除，对结肠癌的发生、发展起到关键的预防作用，但切除后的复发率较高，有相关研究提示结肠息肉术后3～5年内复发率约占3.9%～48.3%[5]。Tate等[6]研究认为，管状腺瘤、绒毛状腺瘤、重度上皮内瘤变等具有高级别组织学类型的息肉为息肉复发的独立危险因素。根据一项最新研究提示CAP的复发率为21%[2]198-211，因此，寻找影响CAP内镜下治疗后复发的危险因素，对结肠癌的预防及筛查有一定意义。

Hp通过感染可引起胃粘膜病变，如慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等。然而研究表明Hp还可通过炎症反应、免疫反应等引起胃外相关疾病[5，7]663-664。不断有研究发现Hp感染可负责诱导CAP的复发及进展[5]663-664。本研究结果显示，CAP复发组Hp阳性率明显高于对照组(P<0.05)，提示Hp感染与CAP的复发存在相关性。有报道称随着CAP组织病理严重程度的增加，Hp感染与结肠癌的相关性也增加，而且关联的强度随着CAP的大小和数量的增加而增加[8]。本文通过分析CAP复发组中息肉的特点，得出Hp感染可使再发的CAP变大、病理程度更严重。Harrington[9]等研究发现，右侧结肠息肉与左侧息肉相比，复发风险增加30%，然而本研究中CAP复发患者的息肉位置以左半结肠居多(102/164，62，20%)，也有研究[10]显示CAP与Hp感染无关联。引起以上研究结果存在差异的原因，考虑为幽门螺杆菌检测(血清学与非血清学方法)、标本位置以及人口学特征(种族、地理环境等)的差异性。

Hp感染引发CAP的机制尚不明确，可能存在HP局部定植在结肠，引起慢性炎症反应诱发结肠息肉的发生及发展，另外Hp感染可增加胃泌素的释放，后者作用于肠上皮细胞并刺激环氧合酶-2(COX-2)的产生，促进细胞增殖、分化[11]。我国人群Hp的感染率约50%，建议Hp感染阳性者进行根除治疗，目前推荐四联疗法(PPI+铋剂+2种抗菌药物)作为主要的治疗方案，根除Hp可显著改善胃粘膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展。研究表明[12]，根除Hp可降低大肠息肉发生及癌变的风险。因此，临床上应积极建议Hp感染阳性患者进行Hp根除治疗，规律用药后按时复查14C尿素呼气试验明确Hp是否达到根除。

本研究提示Hp感染为CAP复发的高危因素之一，Hp在CAP的发生、发展中起一定作用，建议Hp阳性者进行根除治疗，有望在一定程度上降低CAP的发病率及癌变率。但本研究标本数量有限、存在地域局限性，仍需进一步大量的临床数据进行研究证实，寻找CAP切除后复发的高危因素，在治疗CAP的同时避免其复发，为更好地开展个体化的治疗及随访提供参考依据，减少患者的痛苦。