腓骨髓内钉与切开复位钉板系统治疗腓骨远端骨折的疗效分析

褚鑫，王岩松，张健，曹阳

(锦州医科大学附属第一医院骨创伤科，辽宁 锦州 121000)

踝部骨折占成人骨折的7.6%[1]，通常将距离外踝尖10 cm以内的腓骨骨折定义为腓骨下端骨折或远端骨折。因其可导致踝穴增宽、关节面不匹配、影响踝关节的稳定性，除无移位的简单腓骨远端骨折可行保守治疗外，不稳定腓骨远端骨折需要手术治疗达到解剖复位固定[2]，保证踝关节的稳定性[3]。既往研究推荐切开复位钉板系统治疗腓骨骨折[4]。然而传统的切开复位内固定技术，需要大范围暴露骨折区域，难免会给予广泛的软组织剥离，一定程度上影响骨折区域的血运和内环境[5]，此外该治疗方案并发症及不良反应发生率高，如骨折不愈合、延迟愈合、感染等[6]。距发表于1986年，首次使用腓骨髓内钉治疗腓骨骨折的文章已过去30余年，随着科学科技的进步，目前应用于临床的最新一代髓内钉有着良好的生物力学强度及防旋功能[7]，但国内外报道应用该方法治疗腓骨远端骨折的文献较少。参照累积关节面的胫骨远端骨折、移位较小及易复位的pilon骨折，已有大量文献报道，使用髓内固定取得了良好的治疗效果[8-9]。该治疗方案为微创手术，减少了切口感染、骨髓炎、皮肤坏死，延迟愈合等风险[10]。

1 病例资料和实验方案

1.1 实验方法

选取2017年10月 至2019年10月于锦州医科大学附属第一医院采用手术治疗的腓骨远端骨折的患者。31例采用腓骨髓内钉治疗，41例采用切开钉板系统治疗。按照纳入及排除标准筛选病例：最终，髓内钉A组25例患者纳入研究、钉板内固定B组35例纳入研究。A、B组在比较临床数据前，采用χ2检验，对两组资料内的基本属性行统计学检验；以避免因组内资料的基本属性不同造成的偏倚。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：明确诊断为腓骨远端骨折(可同时伴有胫骨骨折)，随访时间至少12个月或以上，年龄>18周岁，非病理性骨折，无重要神经血管损伤。

排除标准：年龄<18周岁，病理性骨折，开放性腓骨远端骨折，合并重要神经血管损伤，术前术后存在下肢深静脉血栓，随访资料不全者，一侧胫腓骨骨折合并其他多发骨折，重要脏器损伤患者。

1.3 病例资料

其中A组腓骨髓内钉组25例患者中：女11例、男14例，年龄 22～72 岁，平均 51.8 岁。受伤原因：扭摔伤11例、交通事故伤 12例、重物砸伤 2例；骨折根据weber分型：A型9例、B型10例、C型6例(包含胫腓骨远端双骨折9例，单纯腓骨远端骨折16例)。

B组钉板内固定物组共 35例：女16例、男19例，年龄24～69岁，平均 52.6岁。受伤原因：扭摔伤18例、交通事故伤14例、 重物砸伤 3例；骨折根据weber 分型：A型15例，B型11例，C型9例(包含胫腓骨远端双骨折 15例，单纯腓骨远端骨折20例)。

1.4 治疗过程

上述患者入院后行患侧踝、膝关节正侧位 X 线片、踝关节 CT 平扫或三维重建，明确诊断为腓骨远端骨折，术前常规行下肢静脉超声检查，术前查体结合辅助检查辨别是否有重要神经血管损伤。

1.5 麻醉及手术方法

A、B组患者麻醉方式均优先采取椎管内麻醉，如有特殊情况不适用椎管内麻醉的患者应用全身麻醉，其中A组应用椎管内麻醉患者16例，全身麻醉9例；B组应用椎管内麻醉患者23例，全身麻醉12例；对A、B组中胫腓骨远端骨折，视具体骨折情况决定先行固定胫骨或腓骨(A组中的胫腓骨双骨折中，6例胫骨行髓内钉，3例胫骨行钛板内固定术；B组中胫腓骨双骨折中，9例胫骨行髓内钉，6例胫骨行钛板内固定术)内踝骨折依据骨折情况可选择空心钉或内侧切口切开复位钉板固定；合并后踝骨折者，可通过主钉自带远端锁钉固定或空心钉经皮固定。A、B组骨折固定完成后，术中hook试验探查是否仍有下胫腓联合不稳，hook试验(+)若存在不稳定，A组可通过瞄准器经髓内钉置入下胫腓联合螺钉固定；B组经板置入下胫腓联合螺钉固定，见图1。本研究中下胫腓联合螺钉均固定4层皮质。

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A组切开复位内固定组：采取传统手术方法给予腓骨钉板系统固定骨折；B组腓骨髓内钉组：腓骨尖远端纵行小切口，术中C臂机引导下确定外踝尖进钉点，于进针点置入导针。骨折复位后导针通过骨折远近端，C臂机透视确保导针于髓腔内居中，随后按流程扩髓，专用器械维持复位、复位满意后置入长度型号适合的腓骨髓内钉，术中C臂机确认无误后，常规安装锁定钉瞄准系统，视情况给予远近端骨折区域锁定钉固定。骨折远端通常1～2枚锁定钉固定，近端视情况1枚或无需锁定钉固定。

对于胫腓骨双骨折，在保证能解剖复位腓骨的情况下，术中首先固定骨折程度轻，易复位，容易达到解剖复位的骨折。若胫腓骨均为同等程度骨折，优先固定胫骨，因通常固定胫骨后，腓骨基本达到功能复位甚至解剖复位。图2所示患者为先固定胫骨后固定腓骨；图3则为优先保证腓骨解剖复位，先固定的腓骨，因胫骨即便功能复位也对功能无影响。

a b

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1.6 术后处理

术后无需外固定，术后麻醉药效过后24 h内，指导患者等长收缩功能锻炼，预防血栓形成，预防肌肉萎缩；术后72 h内指导患者膝、踝屈伸功能锻炼；术后14 d视切口愈合情况拆线。下胫腓联合损伤应用螺钉固定者于术后10～12 w患肢部分负重前取出。何时部分负重、完全负重及功能锻炼方案依据定期复查结果为患者制定。

1.7 观察指标

记录术后是否有并发症的发生，包括内固定物失效或断裂，术区感染、异位骨化，术区是否持续疼痛；入院至行腓骨手术的时间，记录手术时长，腓骨术口总长度，每月定期复查记录腓骨骨折愈合时间、记录踝关节功能评分。本文最终踝关节功能评分，参照AOFAS评分，优90～100分，良75～89分，可50～74分，<50 分为差[11]。AOFAS评分优良率以术后12个月为时间点；随访记录其他出现的并发症。

1.8 统计学方法

2 结 果

2.1 两组资料的基本信息具有同质性

A、B组患者组内性别、weber骨折分型、麻醉方式、受伤原因的构成比行统计学分析均无统计学差异，2组资料上述基本资料具有同质性。

A、B组患者组内的双骨折及单独骨折的患者构成比χ2检验P>0.05，两组资料内的双骨折及单独腓骨骨折的构成比差异无统计学意义，可进行下一步临床数据统计学分析，见表1。

2.2 A、B组患者随访时间为12～16个月，平均13.2个月

2.2.1 A组患者中，腓骨骨折全部正常愈合，愈合时间5～12个月，平均(8.6±2.7)个月，无内固定物失效或断裂，无术区感染、异位骨化2例，术区的持续疼痛1例，局部皮肤激惹症状1例，踝关节活动疼痛1例；入院至行腓骨手术的时间8～116 h,平均为(58.6±12.7)h；腓骨骨折手术时长36～72 min，平均为(55.4±12.7)min；腓骨总切口长度4.3～8.5 cm，平均长度(5.2±1.2) cm；AOFAS记录踝关节功能评分，18例为优，5例为良；2例为可，优良率92%，典型病例见图1。

2.2.2 B组患者中，两例延迟愈合，其余均正常愈合，愈合时间6～16个月，平均(10.8±2.3)个月，1例术区软组织感染，踝关节活动疼痛5例，术区的持续疼痛2例，局部皮肤激惹症状3例，入院至行腓骨手术的时间8～138 h,平均为(72.5±16.2)h；腓骨骨折手术时45～88 min，平均为(63.4±15.7) min；腓骨总切口长度10.8～22.4 cm，平均长度(15.8±4.7)cm；AOFAS记录踝关节功能评分，19例为优，12例为良；4例为可，优良率88.6%，典型病例见图2。

2.2.3 A、B两组在术前等待时间、骨折愈合时间，腓骨总切口长度上，差异有统计学意义(P<0.05)。A组优于B组，髓内钉组术前等待时间更短，骨折愈合更快，腓骨总切口长度更短。A、B组在手术时长上，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 A组与B组在术前等待时间、骨折愈合时间

2.2.4 A、B组在术后12个月AOFAS评分中的优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 A组与B组优良率的比较

虽然A组较B组发生并发症的频数低、比率低，但B组中存在多个单一患者合并多种并发症的情况，且钉板系统组最初33患者中，出组的4例患者中，有2例患者分别因术前、术后出现下肢深静脉血栓患者而出组，统计并发症发生几率不符合统计学科学严谨性。故未使用统计学方法进行比较。

A、B两组在术前等待时间、骨折愈合时间，腓骨总切口长度上，差异有统计学意义(P<0.05)。A组优于B组，髓内钉组术前等待时间更短，骨折愈合更快，腓骨总切口长度更短。A、B组在手术时长上，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

A、B组在术后12个月AOFAS评分中的优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。虽然A组较B组发生并发症的频数低、比率低，但B组中存在多个单一患者合并多种并发症的情况，且钉板系统组最初33患者中，出组的4例患者中，有2例患者分别因术前、术后出现下肢深静脉血栓患者而出组，统计并发症发生几率不符合统计学科学严谨性。故未使用统计学方法进行比较。

3 讨 论

既往文献，对采用髓内钉治疗腓骨远端骨折的疗效未设立对照组，统计学方法上缺乏论据。本研究旨在通过设立对照组，更加科学的对比分析、腓骨髓内钉在治疗腓骨远端骨折时的优势。相比钉板系统的偏心固定、髓内的轴心固定生物力学优势明显[11-12]，不导致应力集中、更稳定[13]。随着生活水平的提高，在保证治疗效果的前提下，更多人要求微创治疗。微创手术复位固定，减少了骨折区域的软组织剥离，保留了原始骨折的愈合内环境，使得骨折愈合更快，有广泛应用于临床的前景和必要[14]。腓骨远端骨折部分患者会在伤后12 h左右出现张力性水泡。采取切开复位内固定时，若水泡恰好位于切口或在手术区域附近，会大大增加切口坏死、切口延期愈合、切口不愈合等风险，同时伴有皮肤切口区浅表感染风险，严重者可导致骨髓炎等严重并发症。同样外踝处软组织菲薄、部分腓骨区域无肌肉覆盖，使用钉板系统固定后，容易出现皮肤激惹症状，长期疼痛不适，甚至有报道寒冷地区患者应用钉板系统固定后皮肤冻伤者。此外老年患者或合并糖尿病患者一旦血糖控制不理想，可导致感染，钉板外露。因髓内技术无需暴露骨折区域，减少甚至避免上述并发症的发生，故明显减少了术前等待时间，减少了并发症发生的概率和严重程度。故本研究中的A组在术前等待时间上明显优于B组；在并发症的发生频数上、比率上明显低于B组，低减轻了患者及家属经济负担和护理负担，进一步缩短了平均住院日。对于基层医院来说，闭合复位技术、髓内技术需要一定的学习时间曲线来熟练掌握上述技巧。随着手术技巧及术中应用C臂机技术的熟练使用，微创技术会给患者一个满意的临床效果[15]。且有文献报道微创髓内技术可明显减少了术前下肢静脉血栓的发生率[16-18]。可见该术式有进行更多维度科学研究的必要性，虽然该手术方法存在一定的局限性，如不适合治疗严重粉碎的腓骨远端骨折；一定的硬件配套需求，如辐射防护手术间、术中C型臂机等；且需要手术医师拥有熟练的闭合复位技术等，但在可预见的不远未来必会广泛应用于临床。

本研究局限性：收录患者病例数较少，实验方法设计为病例对照研究，统计学方法层面存在因具体病例而选择具体内固定方式的选择偏倚，存在一定的局限性。今后的改进目标：设计多中心、多病例的更高级的循证医学研究，减少偏倚，加强统计学科学严谨性；加入更多维度的数据分析，应用性更广泛。

综上所述，现代腓骨远端髓内钉经过不断地改良，有着良好的生物力学固定强度及防旋功能，治疗效果佳，相比传统切开复位钉板系统方案，术前等待时间更短，腓骨骨折愈合更快，更低术后并发症的发生率，是腓骨远端骨折切实可行的内固定物选择。