间接测量腹内压在重症急性胰腺炎患者选择肠内营养时机的效果评价

信荣辉，郝春艳

(锦州医科大学，辽宁 锦州 121000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis.SAP)是一种消化道疾病，在临床上常见，一旦起病，发展速度很快，而且因为SAP患者的病情复杂，随着病情的发展会引发很多的并发症，所以SAP患者多并发全身多器官的功能损害[1]。由于SAP病情的复杂性以及患者个体的差异性，其营养治疗措施越来越引起人们的关注。SAP患者机体在整个病程会消耗大量的蛋白质，如果在病程发展过程中机体没有及时摄取到足够的蛋白质，负氮平衡就会出现。在疾病发生发展阶段中，一方面患者体内的炎症反应会严重损伤胰腺正常的内外分泌功能，导致患者消化功能受损，从而使已出现营养障碍的SAP患者病情进一步加重，另一方面，合并脓毒血症的SAP患者会加速蛋白质的分解，因为此期患者炎症反应非常明显，血糖代谢功能紊乱，机体需要增加蛋白质的分解从而获取能量，进一步加重患者负氮平衡这一问题[2]。此阶段如果SAP患者补充营养不及时或者过程不顺利，必然会导致患者营养不良的问题进行性加重，从而导致患者出现局部和全身的并发症，最终导致患者出现全身多器官功能衰竭综合征，使SAP患者早期死亡率增加[3]。

在SAP发病早期，患者出现全身的血流动力学功能紊乱，机体为保证心,脑，肾等重要脏器的血液供应，减少肠壁的血供，降低肠黏膜的灌注，从而导致患者消化道黏膜缺血，使其通透性增强，损伤肠道原有的屏障功能，如果此阶段给予患者肠内营养，肠道不但难以维持吸收营养物质的功能，反而会加重其负担，患者很可能会出现腹胀，腹泻，消化道出血等一系列严重并发症，加大了肠道菌群移位的风险，并且还有可能会刺激胰腺分泌功能紊乱，加重患者病情[4]。所以，SAP患者如何选择最佳的肠内营养时机，确保及时、安全、有效地给予肠内营养，是非常重要的营养治疗及护理环节，值得进一步深入研究。本研究探讨通过测量膀胱压间接测量腹内压，选择肠内营养给予时机的方法，取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在2019年1月至2020年7月期间，入住河北省秦皇岛市第一医院重症医学科并且符合本研究纳入及排除标准的SAP患者80例，根据随机数字表法，将所有患者分为对照组和试验组各40例。所有入选的SAP患者均取得本人或者其家属的知情同意且能积极配合，并且本研究经秦皇岛市第一医院伦理委员会批准(审批号：2020H099)。纳入标准：(1)入住ICU，并且根据“急性胰腺炎亚特兰大分类标准”修订中的SAP诊断标准[5]诊断为SAP，非手术治疗的患者；(2)年龄≥18周岁，需要肠内营养的患者；(3)留置鼻肠管并使用同一型号营养泵持续恒温泵入同种营养剂；(4)留置同一厂家生产的Forley导尿管。排除标准：(1)既往有肠道疾病并且没有恢复的；(2)妊娠；(3)试验期间死亡的病人；(4)膀胱功能障碍；(5)血流动力学不稳定；(6)因其他原因无法继续该试验者。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗及护理：包括给予患者机械通气，行液体复苏，血液净化治疗等措施来稳定SAP患者的血流动力学，早期给予禁食水，胃肠减压来减轻患者的肠道负担，大黄灌肠，芒硝腹部外敷，新斯的明或者维生素B6足三里穴位注射促进患者肠道蠕动，生长抑素减少胰腺的内外分泌，合理应用抗生素减轻炎症反应，及时纠正患者体内的水电解质以及酸碱平衡的紊乱等，当患者的血流动力学以及生命体征稳定后，统一选用纽迪希亚制药(无锡)有限公司(苏械注准20192140351)生产的螺旋型鼻肠管开始为患者在床头留置鼻空肠管，置管成功后用X线确定位置[6]。

1.2.2 分组试验：对照组：每天早7:00抽取患者静脉血，当患者的血清化验指标中淀粉酶降至正常最高值3倍以下后给予肠内营养；试验组：采用测膀胱压间接测量腹内压的方法确定肠内营养的时机，具体操作流程采用2004年世界腹腔间室综合征协会推荐的测量方法，操作流程见图1～图6。

图1 操作前准备用物(消毒用品，温盐水，Forley导尿包，引流袋，50 mL注射器，血管钳，卷尺)

图2 患者仰面平卧位，无菌操作下留置Forley尿管，引流尿液使膀胱排空后夹闭尿管

图3 断开尿管与引流袋，安尔碘消毒尿管与引流袋连接口

图4 连接新的引流袋

图5 夹闭引流端，消毒尿管穿刺部位，用50 mL注射器注入25 mL温度37～40 ℃范围的无菌生理盐水，等30～60 s，避免因注水导致膀胱肌肉紧张而影响测量数值

图6 打开引流端通大气压，以髂嵴和腋中线的交叉点为参照点，提高引流管与参照点垂直，于患者呼气末，用卷尺读取引流袋内液体不再下降时的液面高度，此时的数值即为所测膀胱压值

注意事项：操作过程中严格执行无菌操作，此方法测量的膀胱压单位为cmH2O,根据国际换算方法换算成为mmHg(1 cm H2O=0.75 mmHg)

试验组患者每天7:00测量膀胱压，测量2次，2次间隔10 min，测得两次数值取平均值，当数值低于12 mmHg时开始进行肠内营养；若高于12 mmHg时，报告医生，积极采取生大黄灌肠，腹部外敷芒硝，引流腹腔积液，床旁血液净化治疗等降低膀胱压力的措施，直至膀胱压力降至12 mmHg以下再给予肠内营养。

两组患者使用同一厂家(纽迪希亚制药无锡有限公司，批准文号H20170170)生产的百普素，并且为同一批次，降低因营养液批次不同影响试验患者的肠道耐受性。百普素为短肽型肠内营养剂，滴速从15 mL/h开始，持续均匀的泵入，营养泵均采用可加热营养泵，保证恒温。每4 h评估患者，根据患者喂养是否耐受情况，调节百普素的泵入速度以及24 h泵入的总量，直至达到目标能量为72～86 kJ/(kg·d),氮量0.25 g/(kg·d)[7],肠内营养泵入过程中遵循的原则为：速度由慢到快，量由少到多，配置的浓度应该由低到高。

1.3 观察指标

1.3.1 营养指标：肠内营养给予前和给予肠内营养7 d后，采集两组患者血标本，通过实验室化验测得血清白蛋白(Alb)，记录并比较两组患者营养状况。

1.3.2 免疫功能：肠内营养给予前和给予肠内营养7 d后，采集患者血标本，通过实验室化验测得淋巴细胞绝对值，记录并比较两组患者免疫功能状况。

1.3.3 炎症反应：肠内营养给予前和给予肠内营养7 d后，采集患者血标本，通过实验室化验测得白细胞计数和C反应蛋白，记录并比较两组患者体内炎症反应。

1.3.4 入住ICU时间以及喂养不耐受发生率：记录并统计两组患者入住ICU的时间以及喂养不耐受发生的人数。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别，年龄，疾病种类，APACHE Ⅱ评分等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者营养功能，免疫功能以及炎症反应比较

给予肠内营养前，两组患者在营养功能，免疫功能及炎症反应方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，肠内营养给予7 d后，两组患者的淋巴细胞绝对值以及血清白蛋白均呈升高趋势，而C反应蛋白和白细胞计数均呈下降趋势，其中试验组优于对照组(P<0.05)，见表2、表3。

表2 两组患者营养及免疫功能比较

表3 两组患者炎症反应指标的比较

2.3 两组患者喂养不耐受发生率以及入住ICU时间的比较

肠内营养给予的整个过程中试验组患者喂养不耐受发生率低于对照组，试验组患者入住ICU时间少于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者喂养不耐受发生率及入住ICU时间的比较

3 讨 论

3.1 重症急性胰腺炎患者测膀胱压间接测量腹内压来指导肠内营养时机的机理

SAP患者机体因为疾病的病生理变化，比如患者胃肠壁充血水肿，胃肠道功能紊乱导致肠腔内滞留积液或气体，腹腔或者腹膜后的炎性物质积聚，这些因素均会导致腹内压增高[8]，而肠道是受腹内压影响最敏感的器官，肠道功能的强弱直接影响肠内营养的实施以及患者的预后。中国急性胰腺炎诊治标准[9]中指出SAP患者胃肠功能如果耐受肠内营养，应尽早及时给予，而腹内压可以间接的反映患者肠道情况。腹内压的监测既可以反映SAP患者的疾病发展程度，也反映患者肠道功能恢复情况，通过监测出腹内压的数值，来选择肠内营养的给予时机，可以安全顺利的达到SAP患者营养治疗效果。腹腔压力与膀胱内压有极大的相关性，因为腹腔作为一个相对封闭的腔隙，在腹腔内的任何一个器官的体积超过一定的限度后，都会增加腹腔内的压力，而膀胱作为人体腹腔内的器官，其内部压力的改变，反映了腹腔间整体压力的平衡性，基于两者之间的相关性，腹腔内压的测量可以转化为膀胱内压的测量，而且膀胱压测量可靠可行，又易于临床操作，所以膀胱压监测被认为是间接测量腹腔内压的黄金标准[10]，由此得出SAP患者以测量膀胱压来指导肠内营养时机是切实可行的。

3.2 测膀胱压间接测量腹内压来选择肠内营养时机对SAP患者喂养不耐受发生率的影响

对于SAP患者来说，疾病的病生理变化很容易造成患者急性胃肠损伤，严重的会造成患者大量胃潴留，肠管扩张水肿，肠道蠕动功能减弱甚至消失等，如果患者此时给予肠内营养，会使该患者的肠道负担加重，发生喂养不耐受。在中国急性胰腺炎诊治指南(2019，沈阳)中指出，患者腹内压持续或者反复大于12 mmHg时即可定义为腹腔内高压(IAH)[11]，此阶段SAP患者出现喂养不耐受的几率大大增加，会导致肠内营养无法顺利进行。在本试验中，可以看到采用以测膀胱压值间接获得腹内压来选择肠内营养时机的方法，患者喂养不耐受的发生率要明显低于对照组患者。结合SAP患者的病生理特点，根据邓宝群等人[12]研究显示腹内压低于12 mmHg时SAP患者对于肠内营养耐受良好，所以本试验设计为选择测量患者腹内压值低于12 mmHg时作为启动肠内营养的时机，将两者联合用于SAP患者，可以顺利为患者开启肠内营养，达到营养治疗的最佳效果。

3.3 测膀胱压间接测量腹内压来选择肠内营养时机对SAP患者营养，免疫以及炎症反应方面的影响

在本试验中可以看出，两组患者在给予肠内营养前，在免疫功能，营养状态以及炎症反应方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，肠内营养给予7 d后，两组患者血清白蛋白以及淋巴细胞绝对值均升高，白细胞计数和C反应蛋白则呈下降趋势，并且试验组要优于对照组(P<0.05)，这说明肠内营养这一营养治疗方式可以减轻患者的炎症反应，改善机体的营养状况，增强患者的免疫力，出现的这一结果与目前国内的重症患者早期肠内营养临床实践专家共识[13]以及国外的学者如Sadot E[14]的研究是一致的，而且以测得膀胱压值间接获得腹内压来选择肠内营养时机的方法对SAP患者营养，免疫以及炎症反应方面的影响优于以淀粉酶值为参考标准来启动肠内营养的方法。本试验中对照组选择患者血清淀粉酶降至3倍以下给予肠内营养，对于SAP患者来说，血清淀粉酶的活性程度高低与疾病的严重程度并没有相关性，而肠内营养开始的时机要与患者病情严重程度以及胃肠道功能恢复情况而定[15]，有文献[16]表明不对患者胃肠道功能恢复情况进行评估而过早的给予SAP患者行肠内营养，会加大喂养不耐受的发生率，从而导致肠内营养给予失败，对SAP患者营养，免疫以及炎症反应方面的影响效果不显著，甚至会因此加重了肠道负担而导致病情反复。

3.4 测膀胱压间接测量腹内压来选择肠内营养时机对SAP患者入住ICU时间的影响

SAP因其病情复杂且凶险，治疗过程所需要的费用昂贵，入住ICU的时间长短能间接反映患者所需治疗费用的多少以及病情的严重程度，从而影响预后。所以，缩短入住ICU的时间既可以减轻患者治疗的经济压力，而且可以增强患者及其家属的自信心，改善其预后。在本研究中，两组患者入住ICU时的一般资料均无统计学差异，但是试验组患者ICU的入住时间要明显低于对照组,出现这一现象，主要是由于试验组营养指标与免疫指标明显优于对照组，促进了机体康复，因而取得更好的预后。

综上所述，SAP患者病情危重，疾病发展迅速，治疗费用昂贵，如何提高患者预后已成为大家关注的热点问题，本研究以测膀胱压间接测量腹内压来选择肠内营养时机的方法在SAP患者护理中的应用，为临床SAP患者营养护理提供了参考依据。